Предизвикателства при индуциране при пациенти със затлъстяване

Като Ваш специалист в областта на интензивните грижи, ние разбираме, че пациентите със затлъстяване представляват редица предизвикателства и изискват специфични периоперативни грижи в сравнение със стройните пациенти. При тях рискът от усложнения е по-висок. Освен това поставянето на пациенти със затлъстяване в легнало положение допълнително намалява дихателния комплайънс. Затова трябва да се използват различни методи за вентилация и позициониране, за да се подобри предварителната оксигенация, индуцирането и възстановяването.  Въз основа на съвременната литература по-долу е показано как да се сведе до минимум по-високият риск от усложнения при пациенти със затлъстяване.

Информационният център за здравеопазване и социални грижи (HSCIC) заедно с Националната здравна служба (NHS) на Обединеното кралство съобщават за 30-процентно увеличение на броя на бариатричните хирургични процедури през последните 10 години и десетократно увеличение на броя на болничните епизоди, свързани със затлъстяването. Пациентите със затлъстяване в Обединеното кралство представляват около 25% от всички пациенти, приети в интензивното отделение³. С нарастването на разпространението на затлъстяването в световен мащаб затлъстелите хирургични пациенти ще бъдат все по-голямо предизвикателство за лекарите в операционната зала.

Затлъстяването, особено болестното, води до намаляване на обема на белите дробове, значителна ателектаза в зависимите белодробни области и несъответствие между вентилация и перфузия. В същото време се увеличават консумацията на кислород и дихателната работа⁴. Това съчетание означава, че след началото на апнеята артериалните нива на кислород могат да намалеят бързо. Причината за това се крие в специфичните промени в анатомията и физиологията на пациентите със затлъстяване, които засилват рисковете, свързани с общата анестезия, в сравнение с пациентите без затлъстяване, и правят пациентите със затлъстяване податливи на периоперативни усложнения⁴. При пациенти със затлъстяване може да се обмисли промяна на стратегията за предварително оксигениране и индуциране, тъй като десатурацията настъпва бързо в белия дроб и управлението на дихателните пътища може да бъде трудно.

Стандартното индуциране на анестезия при пациенти с планова хирургия включва кратък период на предварителна оксигенация, последван от инжектиране на анестетични лекарства, тест за ръчна вентилация и ендотрахеална интубация или поставяне на супраглотичен дихателен път. Този стандартен подход е достатъчен за повечето пациенти. Затлъстяването може да усложни периоперативната оксигенация и вентилация на хирургичните пациенти и е често споменаван рисков фактор за вентилация с маска и/или трахеална интубация⁵. Освен техническите предизвикателства, намалените обеми на белите дробове (т.е. функционален остатъчен капацитет – FRC), увеличеното несъответствие между вентилация и перфузия и респираторните съпътстващи заболявания превръщат анестезиологичното индуциране и управлението на дихателните пътища във високорисков период за хипоксемични събития и други респираторни усложнения⁶.

Поради това пациентите със затлъстяване и болестно затлъстяване може да изискват адаптирани подходи към предварителната оксигенация и индуцирането. Освен острите затруднения по време на индуциране, повече усложнения могат да възникнат по време на поддържащата фаза (напр. повишена ателектаза) и могат да продължат по време на следоперативната фаза, ако подходът за предварително оксигениране и индуциране не е адаптиран към физиологията на тези пациенти.

Следоперативната фаза може да крие повече респираторни предизвикателства за пациентите със затлъстяване в сравнение с пациентите без затлъстяване. Последиците от затлъстяването, описани в нашия експертен документ, продължават и в следоперативната фаза. Пациентите със затлъстяване, страдащи от обструктивна сънна апнея (OSA) или от синдром на хиповентилация при затлъстяване (OHS), могат да бъдат изложени на по-висок риск от следоперативни белодробни усложнения (PPC), тъй като чувствителността към опиати увеличава тежестта на нощната хипоксия⁷.

Пациентите със затлъстяване са по-склонни да развият остра дихателна недостатъчност след операция и имат по-висока честота на пневмония⁷. Пациентите с болестно затлъстяване, за които е известно, че имат значително повече ателектази преди операцията, в сравнение с пациентите без затлъстяване, ще развият повече ателектази след екстубация. При пациенти без затлъстяване ателектазата, възникнала по време на операцията, се възстановява в рамките на 24 часа след операцията. При пациенти с болестно затлъстяване е по-вероятно да се запази ателектазата⁸. Тази ателектаза допълнително увеличава дихателната работа, тъй като пациентът диша с по-малък обем на белите дробове. Това от своя страна е свързано с ранно затваряне на дихателните пътища и ограничения на експираторния поток, което води до развитие на вътрешно PEEP (PEEPi). Тези фактори се влошават в легнало положение – потенциално предизвикателство в стаята за възстановяване⁷.

Предвид тези фактори, пациентите със затлъстяване трябва да се държат в повдигната позиция, например в обратна позиция на Тренделенбург, или с повдигнати глава и торс. Повдигането намалява въздействието на вътрекоремното налягане върху белите дробове, което от своя страна подобрява оксигенацията и белодробния комплайънс. Доказано е, че непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) и неинвазивната вентилация (NIV) са полезни, тъй като могат да възстановят и поддържат обема на белите дробове и да намалят дихателната работа. Особено при пациенти с болестно затлъстяване CPAP, приложено веднага след екстубацията, подобрява спирометрията 24 часа след операцията в сравнение с отлагането на започването на външно CPAP до стаята за възстановяване. Доказано е също, че NIV е осъществима. Едно проучване показва 16% намаление на риска от дихателна недостатъчност след екстубация чрез прилагане на NIV веднага след екстубация при пациенти с ИТМ >35. Освен това се препоръчва постоперативна ранна мобилизация и респираторна физиотерапия⁷.

В обобщение: Пациентите със затлъстяване не само изискват адаптирани подходи по време на предварителната оксигенация, индуцирането и поддържането на обща анестезия, но и модифицирани техники за респираторни грижи в непосредствения следоперативен период, които са показали, че са важни за предотвратяване на следоперативните белодробни усложнения.

1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.