Ранна мобилизация

Физическото състояние на пациентите в интензивното отделение – особено хемодинамичната нестабилност, намаленото ниво на съзнание и дихателната нестабилност – често пречи на обгрижващите лица да мобилизират пациентите си. Обучението на персонала е доказано ефективна стратегия за преодоляване на тези бариери, които  понякога са само привидни.

Ето защо разбирането на критериите за изключване, насоките и скрининга е от решаващо значение.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Ранната мобилизация изисква време, отделено на пациента, и отдаден, добре обучен персонал. Ако някое от тези неща е в недостиг, прилагането на РМ ще бъде много по-трудно. Чрез намаляване на продължителността на престоя в интензивното отделение и болницата РМ намалява разходите за грижи.

Пилотните проекти за подобряване на качеството са добро начало за доказване на ползите от РМ за Вашата организация.
 

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Според проучване от 2015 г. най-важните бариери включват липсата на „култура на мобилност“,  което означава, че ранната мобилност не се разглежда като приоритет. Персоналът не е достатъчно ангажиран, за да поеме работното натоварване, както и липсва мултидисциплинарна култура, подкрепа и познания на персонала, както и експертен опит относно ползите от мобилността.

Започнете с пилотен проект, който да включва например интердисциплинарен екип с общ ръководител лекар, за да се създаде нагласа за „мобилност“.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Ключова бариера пред ранната мобилизация, изглежда, е загрижеността за безопасността на пациентите. Пациентите в интензивните отделения са свързани към различни устройства чрез множество връзки, съдови линии, назогастрални тръби, уринарни катетри и респираторни шлаухи. Специалистите по здравни грижи споделят, че се страхуват от случайно разхлабване или прекъсване на тези връзки, когато мобилизират пациентите си.

Започнете с план за мобилност стъпка по стъпка, който включва определяне на отговорностите, с акцент върху разплитането на линиите преди терапията и използването на преносими монитори.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Някои пациенти със затлъстяване може да се нуждаят от допълнителни ресурси по време на дейностите по ранна мобилизация, като например допълнителен персонал и допълнителни приспособления за поддържане и баланс. Тези пациенти може да се чувстват по-обезкуражени или да не желаят да участват в дейности по мобилизация. Освен това се съобщават опасения относно възможните ефекти на РМ върху техните дихателни и хемодинамични параметри.

Протоколите, насоките и стратегиите за скрининг могат да помогнат да преодолеете тези пречки.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Асинхронността на вентилацията на пациента води до възбуда, дискомфорт, продължителна вентилация и възпрепятства процеса на ранна мобилизация.

Синхронната вентилация е предпоставка за комфорт на пациента. Тя подобрява качеството на съня и дава възможност за мобилизационни дейности.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Рандомизирано контролирано проучване, публикувано в Lancet през 2009 г., включва 104 пациенти в интензивни отделения на механична вентилация. Проучването оценява ефективността на комбинирането на ежедневно прекъсване на седацията с физикална и професионална терапия върху различни резултати. При изписването от болницата 59% от пациентите, участвали в интервенцията, са се върнали към независим функционален статус. По време на 28-дневното проследяване пациентите от интервенционната група са имали наполовина по-малко дни на делириум (медиана 2,0 дни спрямо 4,0 дни) и повече дни без апаратна вентилация (23,5 дни спрямо 21,1 дни) в сравнение с контролната група. Авторите стигат до заключението, че тази стратегия е „безопасна и добре поносима и води до по-добри функционални резултати при изписването“.

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

По-скорошно ревю на Taito et al., в което статията в Lancet се цитира като „знаково проучване“, посочва друго изследване. 90 механично вентилирани пациенти са били подложени на 20-минутна сесия с упражнения на велоергометър всеки ден, 5 дни в седмицата, в допълнение към стандартните грижи, в сравнение със само стандартни грижи. По време на изписването от болницата те сравняват резултатите от 6-минутните тестове за ходене. В този случай пациентите, участвали в интервенцията, изминават средно 196 метра за 6 минути в сравнение с контролната група, които изминават средно 143 метра . Освен това те имат значително по-добра физическа функция, както и значително повишена сила на квадрицепса и бедрената кост.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.

 * Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

Изследователи от университета „Джонс Хопкинс“ докладват за „проект за подобряване на качеството“, който включва наемане на физиотерапевти и ерготерапевти за лечение на 57 пациенти (вентилирани ≥ 4 дни) в рамките на схема за „ранна интервенция“. При пациентите, участвали в интервенцията, се наблюдава значително намалена употреба на бензодиазепини и подобрено състояние на седация и делириум. Освен това административните данни показват намаляване на продължителността на болничния престой (LOS) в интензивното отделение и в болницата съответно с 2,1 и 3,1 дни.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

В това проучване са анализирани пет електронни бази данни с 26 статии, посветени на въздействието на РМ върху продължителността на болничния престой, разходите за грижи и медицинските усложнения. В тази статия РМ показва намаляване на делириума с 2 дни, намален риск от повторна хоспитализация или смърт и по-малко случаи на асоциирана с вентилатор пневмония, както и на инфекции на централната линия и катетъра. Продължителността на болничния престой в интензивното отделение е намалена „със статистическа значимост“, а общите разходи също са намалени. Авторите призовават РМ да се превърне в „стандарт за лечение на критично болни, но стабилни пациенти в интензивното отделение“.

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Проучване, изследващо ранната мобилност при вентилирани и невентилирани пациенти в интензивно отделение, установи, че ранната мобилност намалява времето за болничен престой с почти 20%, увеличава процента на пациентите, изписани у дома без допълнителни услуги, и намалява средните разходи за ден в интензивното отделение – което води до годишни нетни икономии на разходи в размер на 1,5 милиона долара.

Според проспективно проучване на 330 пациенти в интензивно отделение ранната рехабилитация в сравнение с обичайните грижи е свързана с по-кратък коригиран престой в интензивно отделение и болница, което води до по-ниски средни разходи на пациент: 41 142 долара срещу 44 302 долара. Авторите показват също, че общите разходи са намалели дори след отчитане на допълнителните разходи, свързани с прилагането на екипа за мобилност за интервенционната група².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

В ревю на Cochrane на 10 проучвания се сравняват автоматизираните системи за отвикване и SBT (машината автоматично извършва „опити за спонтанно дишане“) с неавтоматизирани стратегии за отвикване. Те установяват, че автоматизираните системи за отвикване и SBT значително намаляват времето за отвикване, времето за успешна екстубация, престоя в интензивното отделение и дела на пациентите, които получават вентилация за повече от 7/21 дни.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2