Problémy úvodu do anestezie u obézních pacientů - problémy úvodu do anestezie u obézních pacientů

Problémy úvodu do anestezie u obézních pacientů

Stáhnout informační dokument

Jako váš specialista na akutní péči chápeme, že s obézními pacienty je spojena řada problémů a oproti štíhlým pacientům vyžadují specifickou perioperační péči. Jsou vystaveni vyššímu riziku komplikací. Navíc uložení obézních pacientů do polohy na zádech ještě více znesnadňuje správnou respiraci. Proto je třeba použít různé metody ventilace a polohování, aby se zlepšila preoxygenace, úvod do anestezie a vyvedení z anestezie. Následující informace ze současné odborné literatury ukazují, jak lze minimalizovat vyšší riziko komplikací u obézních pacientů.

Proč je úvod obézních pacientů do celkové anestezie problematický?

Počet obézních pacientů, kteří musí podstoupit operaci, stále roste.1 Obezita má několik stupňů, od mírné až po morbidní obezitu. Pacient s BMI 40 a více nebo s nadváhou 45 kilogramů (viz tabulka) je považován za morbidně obézního. Obezita se stala hlavním celosvětovým zdravotním problémem a očekává se, že v budoucnu se s ní budeme setkávat ještě častěji. Jak ukazuje analýza studie Global Burden of Disease Study 2013, mezi lety 1980 a 2013 vzrostla kombinovaná prevalence osob s nadváhou a obezitou na celém světě o 27,5 % u dospělých a o 47,1 % u dětí.2 Celkově se počet osob s nadváhou a obezitou celosvětově zvýšil z 857 milionů v roce 1980 na 2,1 miliardy v roce 2013.2 Zdá se, že obezita dnes není jen fenoménem vyspělých západních zemí, ale že i ve většině ostatních částí světa dochází k výraznému nárůstu obezity2.

Klasifikace obezity podle Světové zdravotnické organizace

Index tělesné hmotnosti (kg.m2)

Klasifikace

<18,5

Podváha

18,5–24,9

Normální váha

25,0–29,9

Nadváha

30,0–34,9

Obezita 1. stupně

35,0–39,9

Obezita 2. stupně

>40,0

Obezita 3. stupně (dříve „morbidní obezita“)

Centrum pro informace o zdravotní a sociální péči (Health and Social Care Information Centre, HSCIC) společně s Národní zdravotnickou službou (National Health Service, NHS) ve Velké Británii hlásili 30% nárůst bariatrických operací za posledních 10 let a desetinásobné zvýšení počtu hospitalizací souvisejících s obezitou. Obézní pacienti ve Velké Británii představují přibližně 25 % všech pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče.3 Vzhledem k tomu, že prevalence obezity celosvětově roste, budou obézní pacienti pro lékaře na operačních sálech stále častějším problémem.

Proč u obézních pacientů častěji dochází ke komplikacím při anestezii?

Obezita, zejména pak morbidní obezita, vede ke snížení plicního objemu, významné atelektáze v dependentních oblastech plic a nevyrovnanému poměru ventilace/perfuze. Zároveň se zvyšuje spotřeba kyslíku a namáhavost dýchání.4 Tato kombinace znamená, že po nástupu apnoe mohou hladiny kyslíku v arteriích rychle klesnout. Příčina spočívá ve specifických změnách v anatomii a fyziologii obézních pacientů, které zvyšují rizika spojená s celkovou anestezií v porovnání s neobézními pacienty, a proto jsou obézní pacienti náchylnější k perioperačním komplikacím.4 Lze uvažovat o změně strategie v přístupu k preoxygenaci a úvodu do anestezie u obézních pacientů, neboť k desaturaci v plicích dochází rychle a management dýchacích cest může být obtížný.

Obezita během fáze úvodu do anestezie: co bychom měli mít na paměti

Standardní úvod do anestezie u pacientů podstupujících elektivní chirurgický zákrok zahrnuje krátké období preoxygenace s následným injekčním podáním anestetik, test manuální ventilace a endotracheální intubace nebo supraglotické zajištění dýchacích cest. Tento standardní přístup bude u většiny pacientů zcela dostačující. Obezita však může zkomplikovat perioperační oxygenaci a ventilaci operovaných pacientů a je také často zmiňovaným rizikovým faktorem ventilace s kyslíkovou maskou a/nebo tracheální intubace.5 Kromě technických problémů představují snížené objemy plic (tj. FRC), zvýšený nesoulad mezi ventilací a perfuzí a respirační komorbidity činí z úvodu do anestezie vysoce rizikové období pro hypoxemické příhody a další respirační komplikace.6

Proto mohou obézní a morbidně obézní pacienti vyžadovat přizpůsobené přístupy k preoxygenaci a úvodu do anestezie. Nehledě na akutní obtíže při úvodu do anestezie mohou během udržovací fáze nastat další komplikace (např. zvýšení atelektázy), které mohou přetrvávat i po operaci, pokud přístup k preoxygenaci a úvodu do anestezie není přizpůsoben fyziologii těchto pacientů.

Informační dokument: Účinná preoxygenace a úvod do anestezie u obézních pacientů

Preoxygenace a úvod do anestezie u obézních pacientů

Získejte přehled doporučení pro preoxygenaci a úvod do anestezie u obézních pacientů v literatuře.

Stáhnout informační dokument

Další navrhované soubory ke stažení

Technologické poznatky: Úvod do anestezie u obézních pacientů
Technologické poznatky: Úvod obézních pacientů do anestezie

Tento dokument obsahuje informace o tom, jak technologie pomáhají při péči o obézní pacienty v celkové anestezii.

PDF 292 kB

Stáhnout zprávu

Infografika anestezie u obézních pacientů
Infografika: Celková anestezie u obézních pacientů

Stále více se uznává, že obézní pacienti vyžadují během operace specifickou péči. Podívejte se na náš přehled předoperační a pooperační péče o obézní pacienty.

PDF 7,72 MB

Stáhnout infografiku

Obézní pacienti během vyvedení z anestezie a v pooperační fázi

U obézních pacientů může v pooperační fázi častěji docházet k respiračním komplikacím než u neobézních pacientů. Vlivy obezity popsané v našem informačním dokumentu přetrvávají i v pooperační fázi. Obézní pacienti trpící obstrukční spánkovou apnoe (OSA) nebo hypoventilačním syndromem při obezitě (OHS) mohou být vystaveni vyššímu riziku pooperačních plicních komplikací (PPC), protože citlivost na opiáty zvyšuje závažnost noční hypoxie.7

U obézních pacientů je vyšší pravděpodobnost vzniku akutního respiračního selhání po operaci a vyšší výskyt zápalu plic.7 U morbidně obézních pacientů, o nichž je známo, že významně více trpí atelektázou v předoperační fázi než neobézní pacienti, se častěji rozvine atelektáza po extubaci. U neobézních pacientů se atelektáza rozvinutá během operace vrací do normálu do 24 hodin po operaci. U morbidně obézních pacientů je pravděpodobnější, že atelektáza bude přetrvávat.8 Tato atelektáza ještě zvyšuje namáhavost dýchání, neboť dechové objemy pacienta jsou poté nižší. To je zase spojeno s časným uzavřením dýchacích cest a omezením exspiračního průtoku, což vede k rozvoji intrinsického PEEP (PEEPi). Tyto faktory se zhoršují v poloze vleže na zádech – potenciální problém na pooperačním pokoji.7

Vzhledem k těmto faktorům by obézní pacienti měli být udržováni ve zvýšené poloze, například v obrácené Trendelenburgově poloze nebo s vyvýšenou hlavou a trupem. Zvýšená poloha snižuje působení nitrobřišního tlaku na plíce a následně zlepšuje oxygenaci a komplianci plic. Byl prokázán přínos kontinuálního pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) a neinvazivní ventilace (NIV), který spočívá v obnově a udržení plicních objemů a snížení namáhavosti dýchání. Zejména u morbidně obézních pacientů CPAP zavedený bezprostředně po extubaci zlepšil spirometrii v době 24 hodin po operaci v porovnání s odloženým zahájením externího CPAP až na pooperačním oddělení. Byla rovněž prokázána proveditelnost NIV. V jedné studii bylo u pacientů s BMI >35 prokázáno 16% snížení rizika respiračního selhání po extubaci, pokud byla NIV zavedena bezprostředně po extubaci. Kromě toho se doporučuje časná pooperační mobilizace a respirační fyzioterapie.7

V souhrnu: Obézní pacienti vyžadují nejen přizpůsobené přístupy během preoxygenace, úvodu a udržování celkové anestezie, ale také modifikované postupy respirační péče v době bezprostředně po operaci, které jsou důležité v prevenci pooperačních plicních komplikací.

Technologické poznatky: Vyvedení obézních pacientů z anestezie

Technologické poznatky: Vyvedení obézních pacientů z anestezie

Tento dokument přináší další poznatky o tom, jak mohou naše technologie podpořit přechod na spontánní dýchání u obézních pacientů během fáze vyvedení z anestezie.

Stáhnout zprávu

Související produkty

Draeger Perseus A500

Dräger Perseus® A500

Příbuzná témata

Ochranná plicní ventilace při celkové anestezii – muž na operačním sále

Ochrana plic – Celková anestezie

Anestezie s nízkým průtokem

Anestezie s nízkým průtokem

Recruitment manévr plic - lékařka kontroluje rtg

Recruitment plic – Celková anestezie

Spontánní dýchání a spontánní ventilace – Anesteziolog s pacientem

Spontánní dýchání

Kontaktujte společnost Dräger

Kontakt

Dräger Medical s.r.o.

Obchodní 124
251 01 Čestlice

+420 272 760 141

Volejte PO-PÁ 8:00 – 16:30

Dräger Medical s.r.o.

Na Vyšehradě 1098
572 01 Polička

+420 468 001 380

Volejte PO-PÁ 6:00 - 15:30

Dräger Slovensko s.r.o.

Radlinského 40a
921 01 Piešťany
Slovakia

+421 33 794 0061

Volajte PO-PIA 8:00 – 16:30

Zdroje

  1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
  2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
  3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
  4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
  5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
  6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
  7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
  8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.