Dosud se diskuze o ochranné ventilaci na operačních sálech zaměřovala na to, jak lze optimalizovat parametry mechanické ventilace ve prospěch ochrany plic pacienta. Záleží však jen na parametrech řízené mechanické ventilace? Nebylo by přínosnější spontánní dýchání, ať už zahájené co nejčasněji na konci celkové anestezie, nebo co nejdříve po zajištění dýchacích cest?

V literatuře se uvádí pozitivní účinky intraoperačního spontánního dýchání.¹ Zatímco provzdušnění plic během řízené ventilace je nižší, což může vést k nevyrovnanému poměru ventilace/perfuze, spontánní dýchání zjevně prospívá dependentním oblastem plic, a vede tedy k lepší fyziologické distribuci ventilace. Jak uvádí odborná literatura, spontánní dýchání samotných pacientů v anestezii nemusí být pro dosažení cílové oxygenace dostačující a je lépe dýchání podpořit například tlakově podporovanou ventilací (PSV). Potenciální výhodou PSV je lepší synchronizace pacienta s ventilátorem a s tím související snížení namáhavosti dýchání a zlepšení dechového komfortu.² Jedna studie navíc potvrdila, že PSV během operace pacientů s laryngeální maskou (LMA) snižuje dobu vyvedení z anestezie a spotřebu propofolu v porovnání s kontinuální mandatorní ventilací.³

Vyvedení z anestezie a celá pooperační fáze jsou kritickým obdobím, kdy jsou plicní komplikace nejčastější. Anesteziologové se většinou snaží udržet hloubku anestezie co nejstabilnější s ohledem na potřeby chirurgického zákroku. Ke konci operace anesteziolog přeruší podávání anestetik, aby umožnil spontánní dýchání a následnou extubaci. Snížení hladiny prchavých anestetik lze provést postupně nebo rychle pomocí vysokého průtoku čerstvého plynu a/nebo hyperventilace. Druhá možnost s sebou nese pokles PaCO₂ a následné riziko sníženého průtoku krve mozkem. Tento rychlý přístup navíc nemusí poskytovat dostatek času pro správnou redistribuci léčiva s vyšší rozpustností z tkání s nižší perfuzí. Může dojít ke zvýšení hladin anestetika v centrálních kompartmentech a následné respirační depresi na pooperačním oddělení. Snížení PaCO₂ navíc snižuje dechový stimul a může oddálit návrat spontánního dýchání.^{4, 5}

Hladší přístup k vyvedení z anestezie by představovalo včasné snížení hloubky anestezie před koncem operace, což usnadňuje časný nástup spontánního dýchání. Zejména v případech dlouhých výkonů lze přistoupit ke snížení hloubky anestezie spíš dříve než později. Následně může také dříve dojít k návratu ke spontánnímu dýchání, to ale pravděpodobně nebude stačit pro udržení řádného arteriálního okysličení. K prevenci hypoxemie během této fáze může být vhodná odpovídající podpora spontánního dýchání.⁶ Uvádí se, že spontánní dýchání během celkové anestezie je spojeno s hyperkapnickou acidózou a se zvýšenou namáhavostí dýchání jak u zdravých pacientů, tak u pacientů se známými komorbiditami. Aby měl tento proces hladší průběh, byly do anesteziologických přístrojů zavedeny asistované ventilační režimy. Tlakově podporovaná ventilace (PSV) je nyní běžně dostupná a má podporovat spontánní dýchání a zároveň snižovat asynchronii pacient-ventilátor.⁶ Navíc bylo prokázáno, že při anestezii s laryngeální maskou (LMA) je výměna plynů u PSV efektivnější než u neasistované CPAP ventilace. PSV přispívá k dosažení optimálních dechových objemů a v porovnání s neasistovaným spontánním dýcháním zvyšuje minutový objem, snižuje etCO₂ a zlepšuje okysličení.^{6, 7} Také bylo zjištěno, že spontánní dýchání během operace podporované PSV snižuje dobu odstavení LMA, dobu vyvedení z anestezie a dokonce i spotřebu propofolu.⁶

1. Neuman P, Wrigge H. et al. Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2005 Vol. 33, 5 
2. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3 
3. Capdevila X, Jung B, Bernard N, Dadure C, Biboulet P, Jaber S. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139
4. Röpcke H, Wartenberg HC. Inducing spontaneous respiration at the end of surgery Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000 Jul;35(7):459-60. 
5. Sakata DJ, Gopalakrishnan NA, Orr JA, et al. Hypercapnic hyperventilation shortens emergence time from isoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2007 Mar;104(3):587-91. 
6. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139. 
7. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3.