Časná mobilizace

Výhody Rozhovor s odborníkem Klinické poznatky Kontakt

Mobilizujte své pacienty, zlepšete své výsledky

—

Jako váš specialista na akutní péči chápeme, že tradičně má každý pacient přijatý na jednotku intenzivní péče okamžitě nucený klid na lůžku. Výzkum nyní ukazuje, že klid na lůžku může mít nepříznivé účinky na svaly a orgány, což může zhoršit neuropsychologické funkce a snížit schopnost pohybu. Koncepce „časné mobilizace“ (EM) na jednotce intenzivní péče proto přitahuje značnou pozornost. Mezi výhody včasné mobilizace patří:

Snížení stavů s deliriem¹
Více dní bez nutnosti ventilace
Kratší délka pobytu na JIP a nižší náklady za péči^2,3
Zlepšení nezávislého funkčního stavu při propuštění z nemocnice¹

Zdroje

Schweickert, W.D. et al., Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomized controlled trial.
Lord, R.K. et al., ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings.
Morris, P.E. et al., Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure.

Proven facts: Výhody časné mobilizace

—

Časná mobilizace je intervencí, která prokazatelně zabraňuje slabosti získané na jednotce intenzivní péče.

Překážky, které je třeba překonat

Fyzický stav pacientů na jednotce intenzivní péče – zejména hemodynamická nestabilita, snížená úroveň vědomí a dechová nestabilita – často brání zdravotníkům v mobilizaci pacientů. Vzdělávání personálu se ukázalo být účinnou strategií pro řešení těchto překážek, které jsou někdy pouze

vnímány.

Proto je klíčové porozumět vylučujícím kritériím, pokynům a screeningu.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Časná mobilizace vyžaduje čas strávený s pacientem a obětavý, dobře vyškolený personál. Pokud se některé z těchto podmínek nedostává, bude časná mobilizace mnohem obtížnější. Zkrácením délky pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici snižuje časná mobilizace náklady na péči.

Pilotní projekty zlepšování kvality jsou dobrým začátkem pro prokázání přínosů časné mobilizace pro vaši organizaci.* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Podle studie z roku 2015 patří mezi nejdůležitější překážky nedostatek „kultury mobility“ , což znamená, že časná mobilita není považována za prioritu. Neexistuje dostatečné zapojení zaměstnanců, kteří by nesli pracovní zátěž, a také chybí multidisciplinární kultura, znalosti a podpora zaměstnanců a odborné znalosti o přínosech mobility.

Začněte s pilotním projektem, který by zahrnoval například interdisciplinární tým s jedním vedoucím lékařem, aby se rozběhla myšlenka „mobility“.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Klíčovou překážkou při poskytování časné mobilizace se zdá být obava o bezpečnost pacientů. Pacienti na jednotkách intenzivní péče jsou připojeni k různým přístrojům prostřednictvím mnoha přípojek, cévních hadiček, nazogastrických hadiček, močových katétrů a ventilačních okruhů. Zdravotníci uvádějí, že se obávají náhodného uvolnění nebo přerušení těchto přípojek při mobilizaci pacientů.

Začněte s postupným plánem mobility, který zahrnuje vymezení povinností s důrazem na odpojení hadiček před terapií a používání přenosných monitorů.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Někteří obézní pacienti mohou během počátečních mobilizačních aktivit vyžadovat další prostředky, například další personál a další pomůcky pro podporu a udržení rovnováhy. Tito pacienti mohou ztratit odvahu nebo nemusí být ochotni účastnit se mobilizačních aktivit. Kromě toho byly vyjádřeny obavy ohledně možných účinků časné mobilizace na jejich respirační a hemodynamické parametry.

Tyto překážky vám mohou pomoci překonat protokoly, pokyny a strategie screeningu.

ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Asynchronní ventilace pacienta vede k agitaci, nepohodlí, prodloužené ventilaci – a brání procesu časné mobilizace.

Synchronní ventilace je předpokladem pro pohodlí pacienta. Zlepšuje kvalitu spánku a umožňuje mobilizační aktivity.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Časná mobilizace: vývoj, příležitosti a výzvy

—

„Časná mobilizace by měla být ukazatelem kvality na celém světě“

Rozhovor s Carstenem Hermesem, zdravotnickým poradcem, specializovaným ošetřovatelem pro anestezii a intenzivní péči a absolventem oboru podnikání ve zdravotnictví.

Stáhnout rozhovor

Klinické důkazy o časné mobilizaci

V následujících studiích a přehledech se dozvíte, jak koncepce časné mobilizace zlepšuje různé klinické a ekonomické výsledky.

Randomizované kontrolované klinické hodnocení publikované v časopise Lancet v roce 2009 zahrnovalo 104 pacientů na jednotkách intenzivní péče na mechanické ventilaci. Při tomto klinickém hodnocení se zjišťovala účinnost kombinace denního přerušení sedace s fyzikální a pracovní terapií na různé výsledné parametry. 59 % intervenovaných pacientů se při propuštění z nemocnice vrátilo do samostatného funkčního stavu. Během 28denního následného sledování měli pacienti v intervenční skupině také o polovinu méně dní deliria (medián 2,0 vs. 4,0 dny) a více dní bez ventilace (23,5 vs. 21,1 dne) než kontrolní skupina. Autoři došli k závěru, že tato strategie byla „bezpečná a dobře snášená a vedla k celkově lepším funkčním výsledkům při propuštění“.

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

Novější přehled Taito et al., který cituje článek z časopisu Lancet jako „průlomovou studii“, poukazuje na další výzkum. 90 mechanicky ventilovaných pacientů podstoupilo buď 20minutové cvičení na bicyklovém ergometru denně, 5 dní v týdnu jako doplněk standardní péče, oproti pouze standardní péči. Při propuštění z nemocnice porovnávali výsledky 6minutových testů chůze. Při něm pacienti s intervencí ušli za 6 minut medián 196 metrů oproti mediánu 143 metrů u kontrol. Výrazně se u nich také zlepšila fyzická funkce a síla kvadricepsů a stehenních svalů.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

Výzkumníci z Univerzity Johnse Hopkinse informují o projektu „zlepšování kvality“, v jehož rámci byli najati fyzioterapeuti a ergoterapeuti, kteří v rámci „časné intervence“ ošetřovali 57 pacientů (ventilovaných ≥4 dny). U intervenovaných pacientů se výrazně snížila spotřeba benzodiazepinů a zlepšil se stav sedace a deliria. Administrativní údaje navíc prokázaly zkrácení délky hospitalizace (LOS) na jednotce intenzivní péče o 2,1 dne a pobytu v nemocnici o 3,1 dne.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Tato výzkumná studie analyzovala pět elektronických databází s 26 články zaměřenými na vliv časné mobilizace na LOS, náklady na péči a zdravotní komplikace. V této práci se ukázalo, že časná mobilizace zkrátila delirium o 2 dny, snížila riziko opětovného přijetí nebo úmrtí a menší byl také počet případů pneumonie související s plicním ventilátorem a infekcí z centrální linky a katétru. Délka pobytu na jednotce intenzivní péče „se statistickou významností" se zkrátila a celkové náklady se snížily. Autoři vyzývají, aby se časná mobilizace stala „standardem péče o kriticky nemocné, ale stabilní pacienty na jednotce intenzivní péče“.

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Studie zkoumající časnou mobilitu u ventilovaných a neventilovaných pacientů na jednotce intenzivní péče zjistila, že časná mobilita zkrátila dobu hospitalizace téměř o 20 %, zvýšila procento pacientů propuštěných domů bez dalších služeb a snížila průměrné náklady na den pobytu na jednotce intenzivní péče – což vedlo k roční čisté úspoře nákladů ve výši 1,5 milionu dolarů.

Podle prospektivní studie na 330 pacientech na jednotce intenzivní péče je časná rehabilitace oproti běžné péči spojena s kratší upravenou dobou pobytu na JIP a v nemocnici, což znamená nižší průměrné náklady na pacienta: 41 142 $ vs. 44 302 $. Autoři také prokázali, že celkové náklady se snížily i po započtení dodatečných nákladů spojených se zavedením týmu pro mobilitu u intervenční skupiny.²

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Při přezkumu 10 studií nezávislou sítí výzkumných pracovníků Cochrane se srovnávalo automatické odvykání a systémy SBT (přístroj automaticky provádí „zkoušky spontánního dýchání“) s neautomatickými strategiemi odvykání. Zjistili, že systémy automatického odvykání od přístrojů a SBT významně zkrátily dobu odvykání od přístrojů, dobu do úspěšné extubace, dobu pobytu na jednotce intenzivní péče a podíl pacientů, kteří byli ventilováni déle než 7/21 dní.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2

Seznam literatury

Klinické studie, případy a přezkumy

Stáhnout seznam

Naše řešení pro časnou mobilizaci

Uvědomujeme si, že časná mobilizace je o interdisciplinární týmové práci a že jednotlivý názor či řešení zcela neodstraní všechny překážky. Díky našemu úsilí a technologiím, které tyto postupy umožňují, se připojujeme k tomuto společnému úsilí a jsme optimističtí, že jsme na správné cestě ke zlepšení akutní péče.