Intraoperative Spontanatmung

Obwohl die Anästhesie sich zu einem zuverlässigen und sicheren Verfahren etabliert hat, wurde in den letzten zwanzig Jahren auch nachgewiesen, dass sie zur Schädigung des respiratorischen Systems führen kann.  Die neuromuskuläre Blockade und die daraus folgende maschinelle Beatmung werden als Hauptursache für die potentiellen respiratorischen Beeinträchtigungen genannt. Neben den Beatmungsparametern der kontrollierten Beatmung kann intraoperative Spontanatmung zu einer lungenprotektiveren Beatmung beisteuern.

Die bisherige Diskussion zur lungenprotektiven Beatmung beschäftigte sich insbesondere mit der Optimierung der Beatmungsparameter der maschinellen Beatmung. Doch beschränkt sich das Thema lungenprotektive Beatmung auf die Parameter der maschinellen Beatmung?  Wäre es nicht wesentlich vorteilhafter, den Patienten so früh wie möglich in die Spontanatmung zu überführen?

Es gibt in der Fachliteratur Hinweise auf positive Auswirkungen intraoperativer Spontanatmung.⁴ Die Belüftung der Lunge ist bei einer mandatorischen Beatmung nicht homogen verteilt, was zu einem ungünstigen Ventilations-/ Perfusions-Verhältnis führen kann. Bei der Spontanatmung hingegen werden offenbar die abhängigen Lungenareale bevorzugt, sodass es zu einer physiologischeren Gasverteilung kommt. Studien zeigen, dass die reine Spontanatmung beim anästhesierten Patienten oftmals nicht ausreicht, um die angestrebte Oxygenierung zu erreichen. Daher ist eine Unterstützung der Spontanatmung, beispielsweise durch eine druckunterstützte Beatmung (PSV), erforderlich. Einer der möglichen Vorteile der PSV ist eine bessere Synchronität zwischen den Atembemühungen des Patienten und der Unterstützung des Ventilators und die damit verringerte Atemarbeit sowie der erhöhte Atemkomfort.⁵ Zudem konnte in einer Studie gezeigt werden, dass die intraoperative PSV bei Patienten mit Larynxmaske die Aufwachzeit und den Propofol-Verbrauch gegenüber einer mandatorischen Beatmung reduziert.

Klicken Sie auf den nachfolgenden Link, um das klinische Whitepaper herunterzuladen und mehr über die Spontanatmung während der Anästhesie zu erfahren. Lesen Sie mehr über die Unterstützende Technik von Dräger hinsichtlich der lungenprotektiven Beatmung und Spontanatmung im OP. 

Die Ausleitungsphase während einer Anästhesie und die gesamte postoperative Phase sind kritische Zeiträume, in denen es häufig zu pulmonalen Komplikationen kommen kann. In den meisten Fällen versuchen Anästhesisten die Anästhesietiefe während der Narkose so flach zu halten wie es der chirurgische Eingriff erlaubt. Gegen Ende des Eingriffs stoppt der Anästhesist die Medikamentenzufuhr, um die Rückkehr zur Spontanatmung und die darauffolgende Extubation zu ermöglichen. Das „Auswaschen“ von Anästhesiegasen lässt sich nach und nach oder aber rascher, durch einen hohen Frischgasfluss und ggf. eine Hyperventilation realisieren. Letzteres kann zu einem reduzierten PaCO₂ führen und birgt damit das Risiko eines reduzierten zerebralen Blutflusses. Zudem lässt dieser Ansatz möglicherweise nicht genügend Zeit für eine ausreichende Umverteilung der Anästhetika aus weniger perfundierten Geweben mit höherer Löslichkeit. In Folge kann ein erneuter Konzentrationsanstieg der Anästhetika in den zentralen Kompartimenten und eine daraus folgende Atemdepression z.B. im Aufwachraum entstehen. Ist der PaCO₂ zusätzlich reduziert, kann sich der Atemantrieb und folglich die Rückkehr zur Spontanatmung verzögern.^{4, 5}

Eine Reduktion der Anästhesietiefe deutlich vor dem Ende des operativen Eingriffs und die damit verbundene, früher einsetzende Spontanatmung kann eine sanftere Ausleitung ermöglichen. Besonders bei länger dauernden Eingriffen kann mit der Reduzierung der Anästhesietiefe oftmals früher begonnen werden. In der Folge setzt die Spontanatmung früher ein, ist jedoch häufig nicht ausreichend, um eine ausreichende arterielle Oxygenierung zu gewährleisten. Um eine Hypoxämie in dieser Phase zu vermeiden, ist die Unterstützung der Spontanatmung indiziert⁶. Nicht zuletzt auch, da es sowohl bei gesunden als auch bei Patienten mit Begleiterkrankungen bei der Spontanatmung während einer Narkose zu einer hyperkapnischen Azidose und verstärkter Atemarbeit kommen kann. Um diesen Prozess zu erleichtern, sind moderne Anästhesiegeräte mit assistierten Beatmungsformen ausgestattet. Pressure Support Ventilation (PSV) ist bereits weit verbreitet: PSV soll die Spontanatmung unterstützen und gleichzeitig die Synchronität der Atmung zwischen Patient und Beatmungsgerät sicherstellen⁶. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass PSV gegenüber einem CPAP ohne tidale Unterstützung während der Anästhesie mit einer Larynxmaske (LMA) für einen effizienteren Gasaustausch sorgt. PSV hilft dabei, adäquate Tidalvolumina zu erreichen, erhöht im Vergleich zur nicht assistierten Spontanatmung das Minutenvolumen, reduziert das etCO₂ und verbessert die Oxygenierung^{6, 7}. Zudem hat sich gezeigt, dass die intraoperative PSV die Zeit bis zum Entfernen der LMA, die Aufwachdauer und sogar den Propofol-Verbrauch reduziert⁶.

Zusammenfassend ist festzuhalten: Der Übergang von einer kontrollierten Beatmung zur Spontanatmung ist ein wichtiger Aspekt in der Anästhesie

Lesen Sie die Broschüre „Unterstützende Technik von Dräger: für die Spontanisierung in der Ausleitungsphase“ im nächsten Abschnitt.