Gemeinsam gegen Delir - Delirium Prävention - Postoperatives Delir behandeln

Gemeinsam gegen Delir

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Delir: kein Durchgangssyndrom, sondern medizinischer Notfall

Bis zu 80% der beatmeten Intensivpatienten und 52,2% der chirurgischen Patienten entwickeln ein Delir.1, 2 Das hat schwerwiegende Folgen für Patienten und Kliniken: erhöhte Letalität3, schlechteres Behandlungsergebnisund verlängerter Krankenhausaufenthalt.5 Präventive Maßnahmen können dabei die Delirrate signifikant senken und therapeutische Maßnahmen zur Genesung beitragen.6, 7, 8, 9 Trotzdem wird nur bei 27 % der Intensivpatienten ein validiertes Delirscreening durchgeführt.10

Was ist Delir?

Delir ist eine klassische Organdysfunktion und stellt somit einen medizinischen Notfall dar. Als Delir bezeichnet man eine akute, aber rückbildungsfähige Bewusstseinsstörung, die unter anderem durch zeitliche und räumliche Desorientiertheit, Verwirrtheit und Halluzinationen gekennzeichnet ist.13

Welche Phänotypen gibt es?

Delir wird je nach motorischem Erscheinungsbild in drei Phänotypen unterteilt13:

  • Hypoaktives Delir (30%) mit Schläfrigkeit und Bewusstseinsstörungen. Extremform: katatone Variante. Hinweis: Diese klinisch unauffälligen Verläufe werden häufig übersehen, mit der Konsequenz einer deutlich höheren Letalität als bei hyperaktivem Delir (33% vs. 15%)14.
  • Hyperaktives Delir (5%) mit Schreckhaftigkeit und Unruhe. Extremform: exzitatorische Variante.
  • Mischtyp (65%).

Diagnostik/Screening

Für die sichere Diagnostik eines Delirs sind validierte Testverfahren vorhanden, beispielsweise die ‚Confusion Assessment Method for the ICU‘ (CAM- ICU) für Intensivpatienten und 3D-CAM oder CAM-S für Patienten auf der Normalstation.

CAM-ICU im Detail

Pathophysiologie des postoperativen Delirs13

Der genaue Pathomechanismus ist noch ungeklärt. Nach heutigem Kenntnisstand wird das Delir durch eine Neurotransmitter-Imbalance (Acetylcholin, Dopamin und Serotonin) und/oder Veränderungen im Natriumhaushalt hervorgerufen. Die Liste der möglichen Ursachen ist daher lang und umfasst neben Infektionen, Medikamenten- oder Alkoholentzug und Elektrolytstörungen auch Traumen (inkl. chirurgischer Stimulus), Schmerz, Polypharmazie, metabolische Störungen, Immobilisation, Vergiftungen, Entzündungsreaktionen, Mangelernährung und Hypoxie; auch eine genetische Prädisposition wird diskutiert.

Auf Basis dieser Faktoren wurden verschiedene Hypothesen beschrieben. Die neuronale Alterungshypothese beispielsweise verweist auf ein höheres Alter als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs bei kritisch kranken Patienten, wofür eine altersbedingt reduzierte physiologische Reserve ursächlich zu sein scheint. Dies resultiert in einer Beeinflussung der neuronalen Signalverarbeitung und wird begleitet durch einen altersbedingten Neuronenverlust und neuroinflammatorische Effekte (erhöhte Zytokine und Akute-Phase-Proteine), während die physiologischen antioxidativen Schutzmechanismen abnehmen. Weitere Modelle gehen auf oxidativen Stress, neuroendokrine Einflüsse und Störungen im zirkadianen Rhythmus ein. Letztlich stellt sich aber immer eine Neurotransmitter-Imbalance ein (v. a. Acetylcholin-Mangel und Überschuss von Dopamin/Serotonin), welche die kortikale Signalverarbeitung beeinträchtigt und das Delir auslöst.

Interprofessionelles Delir-Kern-Team

Ein multiprofessionelles „Delir-Kern-Team“ kann die Betreuung der Patienten erleichtern und damit das Delirrisiko senken. Neben einem Koordinator, der als Ansprechpartner für das Team und gleichzeitig als konstante Begleitperson für Patienten fungiert, sollten auch Apotheker, Physiotherapeut, Geriater, Unfallchirurg und Schmerztherapeuten dabei sein. Situationselastisch können weitere Fachdisziplinen hinzugezogen werden, etwa Logopäden nach Schlaganfall oder Ernährungswissenschaftler bei Unterernährung.

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Der optimale Behandlungsverlauf

Mittlerweile dürfte bekannt sein, dass es sich bei Delir nicht um eine passagere, relativ harmlose Störung handelt. Erfahren Sie, welche Formen und Patophysiologie vorliegen können sowie welche präventiven und therapeutischen Maßnahmen anhand des Behandlungsverlaufs zurzeit in der Fachliteratur empfohlen werden. Zusätzlich bieten Ihnen praktische Tipps unserer Experten Anreize, wie Sie Delirprophylaxe und -therapie institutionell verankern können.

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Delirprävention als ganzheitlicher Ansatz

Es ist selbsterklärend, dass die Maßnahmen wie Screening, Frühmobilisierung, Förderung der kognitiven Aktivität oder Konstanz des Pflegepersonals, arbeitsaufwändig und daher ressourcenintensiv sind. Aus den ökonomischen Belastungen für die Betreuung von Patienten mit Delir scheint allerdings auch hervorzugehen, dass sich präventive Maßnahmen als insgesamt kostengünstiger herausstellen könnten. Die wesentliche Voraussetzung für anhaltende Änderungen ist aber ein verstärktes Bewusstsein, also ein gewisser „Mindset“ für die Problematik des Delirs im Krankenhaus. Dazu zählen Faktoren wie das Auftreten/„Übersehen“ von Delir (v. a. der hypoaktiven Form), die Folgen für Patienten und Krankenhaus, aber auch der entsprechenden verfügbaren Gegenmaßnahmen.

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Symposien vom Divi 2021: Präventionsstrategien zur Vermeidung des postoperativen Delirs

Erfahren Sie, was Experten aus der Anästhesie und Intensivmedizin zum aktuellen Stand der Wissenschaft und deren praktischer Anwendung berichten. Was sind beispielsweise nicht-medikamentöse Strategien zur Delirvermeidung und -therapie, welche Risiken birgt die Polypharmazie bzw. spezifische Medikamente oder wie sieht es bezüglich Narkoseverfahren und Anästhesietiefesteuerung aus?

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Prä- und intraoperative Maßnahmen zur Delirvermeidung

Prof. Dr. Mark Coburn, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Bonn

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Best Practice in der Delirprävention auf der Intensivstation

Prof. Dr. Norbert Zoremba, Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie am Sankt Elisabeth Hospital Gütersloh

Klinische Evidenz zu Delir

Lesen Sie die folgenden Studien, Reviews und Guidelines, um zu erfahren wie präventive und therapeutische Delir-Maßnahmen auf die Verbesserung der klinischen und wirtschaftlichen Ergebnisse einwirken.

Das Delirrisiko vorab identifizieren

Bereits vor einem Eingriff ist das Risiko eines Patienten für ein postoperatives Delir zu erheben. Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren zählen unter anderem: Delir bei früheren Krankenhausaufenthalten (6fach erhöhtes Risiko), Demenz oder kognitive Dysfunktion (3-4fach erhöht), männliches Geschlecht oder chronische renale / hepatische Erkrankungen.16

Nichtmedikamentöse, multidimensionale Prävention senkt die Delirrate

Multiple Faktoren können das Auftreten und die Schwere eines Delirs beeinflussen und sollten daher in der Delirprophylaxe berücksichtigt werden.

In einer kontrollierten, nichtrandomisierten Studie konnten Inouye et al. bereits 1999 erste Hinweise dafür liefern, dass eine nichtmedikamentöse, multidimensionale Delirprävention die Delirrate signifikant zu senken vermag.7

Vielzahl an Maßnahmen zur Reduktion der Delirinzidenz

Laut einer Metaanalyse kann durch folgendes Vorgehen die Delirinzidenz um 44 % gesenkt werden: Frühmobilisierung, Reorientierung, Schlafverbesserung, einer adäquaten Schmerztherapie, optimierte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr sowie Vermeidung einer Polypharmazie.6

Reduktion von Schlafunterbrechungen

Im Krankenhaus kommt es vermehrt zu Schlafunterbrechungen durch pflegerische und ärztliche Maßnahmen, unangebrachte Beleuchtung und eine nicht angepasste Gesprächslautstärke. Ein hoher Geräuschpegel verursacht besonders auf der Intensivstation Stress und Schlaflosigkeit und kann dadurch ein Delir auslösen.

Daher muss im Krankenhaus mit dieser Problematik bewusst umgegangen und ein Hauptaugenmerk auf eine angemessene Nachtruhe gelegt werden. Bei orientierten und nicht deliranten Patienten minimieren Augenmasken und Ohrstöpsel die Geräusch- und Lichtexposition deutlich und verbessern so die Schlafqualität. In einer Kohortenstudie war eine Verringerung der Schlafunterbrechung mit einer Reduktion der Delirinzidenz von 33 auf 14 % assoziiert.17

Frühmobilisierung durch Physio- und Ergotherapie

Während eines Krankenhausaufenthaltes ist die Mobilität reduziert. Dadurch verlieren Patienten häufig sehr schnell an Muskelmasse und folglich an Muskelkraft. Die dadurch bedingte Bewegungseinschränkung ist mit einer längeren Krankenhausverweildauer und einem gehäuften Auftreten neuropsychiatrischer Dysfunktionen verbunden.

In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Delirrate durch eine frühe Physio- und Ergotherapie während des Krankenhausaufenthaltes von 41 auf 28 % sinkt und die Rückkehr in ein selbstständiges Leben signifikant häufiger gelingt.8

Zusätzlich sorgt eine intensive Physiotherapie in den Tagesstunden für körperliche Müdigkeit und damit für eine stabile Nachtruhe.7

Einbindung von Angehörigen

Die Unterstützung durch Angehörige/Freunde kann das Risiko um fast ein Drittel reduzieren.16 Sie können einerseits Organisatorisches übernehmen (Sehen und Hören optimieren: Ist die richtige Brille dabei, sind die Batterien der Hörgeräte voll?), und andererseits ein für den Patienten vertrautes Umfeld schaffen. Großzügige Besuchszeiten können diese Rolle für Angehörige erleichtern.

Einbindung der relevanten Kliniker während des Patientenaufenthalts

An einer orthopädischen Abteilung erhielten hüftorthopädische Patienten spezielle Konsultationen durch einen Geriater, die präoperativ oder innerhalb von 24 Stunden nach der OP begonnen. Die Konsultationen wurden täglich durchgeführt, der Geriater konnte auf Basis eines strukturierten Protokolls gezielte Maßnahmen zur Delirprävention vorschlagen. Ein Delir trat bei 50% der Kontrollgruppe vs. 32% der Interventionsgruppe auf.18

Regional- vs. Zentralanästhesie

Bezüglich Delirs scheint laut derzeitigem Wissensstand eine generelle Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren – Regionalanästhesie (RA) vs. Zentralanästhesie (GA) – nicht möglich zu sein. Ursächlich sind zwei Faktoren: Erstens sind die entsprechenden Studien nicht stringent bezüglich der Trennung von RA und GA, beispielsweise werden bei RA auch Benzodiazepine und Narkotika eingesetzt. Zweitens lässt sich der Stressfaktor schlecht beschreiben: Liegt das Delirrisiko durch die Narkosemedikation vor oder aufgrund von Agitation/Stress? Diese beide unterschiedlichen Felder sind in Studien nicht einwandfrei zu trennen. Ein wirklicher Vorteil könnte sich in naher Zukunft bei richtiger Kombination von RA und Sedativa (z.B. Dexmedetomidin) zeigen, die entsprechenden Studien werden zeitnah erwartet. Klar ist derzeit lediglich, dass bei zu tiefer Narkose die Delirrate steigt.19-22

S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Deliriummanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2020)

Der Leitsatz der Leitlinie ist: „Intensivstationäre Patientinnen und Patienten sollen wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an der eigenen Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.“

Zur S3-Leitlinie

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Literaturübersicht

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Vermeidung eines verlängerten Patientenaufenhalts bzw. erhöhter Behandlungskosten

Ziel der Delirprophylaxe bzw. des Delirmanagement ist die Vermeidung eines verlängerten Patientenaufenthalts bzw. die Vermeidung von erhöhten Behandlungskosten. Die Kosten für den Intensiv- bzw. Krankenhausaufenthalt bei der Versorgung von Intensivpatienten mit Delir sind – im Vergleich mit den Kosten für Patienten ohne Delir – um 1.400 bis 1.500 Euro pro zusätzlichem Tag höher.11 Das entspricht Zusatzkosten von Delirpatienten auf der Intensivstation bei einem verlängerten Aufenthalt von bis zu 10 Tagen5 um bis zu 15.000 EUR.

Die Abrechnung von Deliriumprophylaxe und -therapie selbst ist schwierig. Seit 2019 gibt es die Abrechnungs-DRG B64Z „Delirium“ nicht mehr.

Mehr Informationen in der S3-Leitlinie

Diagnose nach ICD-10 2021

F05 Delirium, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

Ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins einerseits und mindestens zwei der nachfolgend genannten Störungen andererseits: Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität oder des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer.

Inkl.: Akut oder subakut: exogener Reaktionstyp, hirnorganisches Syndrom, psychoorganisches Syndrom, Psychose bei Infektionskrankheit, Verwirrtheitszustand (nicht alkoholbedingt)

Exkl.: Delirium tremens, alkoholbedingt oder nicht näher bezeichnet (F10.4)

F05.0  Delir ohne Demenz

F05.1  Delir bei Demenz (Soll die Art der Demenz angegeben werden ist eine zusätzliche Schlüsselnummer anzugeben.)

F05.2 bis F05.7  gelöscht

F05.8  Sonstige Formen des Delir (Delir mit gemischter Ätiologie / Postoperatives Delir)

F05.9  Delir, nicht näher bezeichnet

In der Praxis wird das Delir im Krankenhaus und insbesondere auf Intensivstationen meist mit der Nummer F05.8 verschlüsselt, vereinzelt auch mit F05.9.

Therapien und Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von Delir

In den folgenden Kapiteln finden Sie weitergehende Informationen zu einigen ausgewählten, konkreten Therapien und Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie von Delirium.

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Protektive Beatmung

Studien zeigen, dass lungenprotektive Beatmung im OP eine Vielzahl von Vorteilen, wie geringere Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie reduzierte Kosten mit sich bringen. Da für Dräger die Beatmungstechnologie seit jeher im Fokus steht, möchten wir Ihnen wertvolle klinische Informationen zu den Themen liefern, die derzeit im Bereich der Beatmung diskutiert werden.

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Unsere Lösungen

Wir verstehen Ihre Herausforderung in der Akutmedizin und unterstützen Sie gerne umfassend bei der Delirprävention und -therapie mit Produkten, Services und Dienstleistungen. Neben dem „Mindset“ im Behandlungsteam und einer gesundheitsfördernden Umgebung sind eine entsprechende Planung von Personalressourcen und klinischen Maßnahmen die Basis, um Patienten während des Krankenhausaufenthalts delirfrei zu halten oder zu therapieren.

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Ganzheitliche Arbeitsplätze für Kliniker

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Quellen

1: S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, AWMF Register 2020 Nr.: 001/012

2: Dasgupta M, Dumbrell AC, Geriatr Soc 2006; 54: 1578–89

3: Kratz et al., Deutsches Ärzteblatt Int. 2015; 112:289-296

4: Hughes et al., Anesth Analg 2020; 130:1572-1590

5: Shi et al., Stroke 2012; 43:645-649

6: Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al., JAMA 2015; 175: 512–20

7: Inouye SK, Bogardus ST, Williams CS, et al., Arch Int Med 2003; 163: 958–64

8: Schweickert WD, Pohlmann MC, Pohlmann AS, et al., Lancet 2009; 373: 1874–82

9: Patel J, Baldwin J, Bunting P, et al., Anaesthesia 2014; 69: 540–9

10: Luetz A, Balzer F, Radtke FM, et al., PLoS One 2014; 9: e110935

11: Sakallaris et al., Optimal Healing Environments. Global Adv Health Med. 2015; 4(3): 40-45

12: Ulrich et al., A review of the research literature on evidence-based healthcare design. HERD. 2008 Spring; 1(3): 61-125

13: Zoremba N, Med Klin Intensivmed notfmed 2017;112:320-325

14: Avelino-Silva TJ et al., PLoS One 2018;13:e019092

15: Pandharipande PP et al, Anesthesiology 2006;104:21-26

16: Watts J et al, J Gen Intern Med 2018;33:500-509.

17. Patel J, Baldwin J, Bunting P et al, Anaesthesia 2014; 69: 540–9.

18. Marcantonio ER et al, J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522.

19. Ellard L et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28:458-461.

20. Chan MT et al, J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:33-42.

21. Siddiqi N et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.

22. Hou R et al, Brain and Behavior 2018;8:2;e00910.