Gemeinsam gegen Delir

Für die sichere Diagnostik eines Delirs sind validierte Testverfahren vorhanden, beispielsweise die ‚Confusion Assessment Method for the ICU‘ (CAM- ICU) für Intensivpatienten und 3D-CAM oder CAM-S für Patienten auf der Normalstation.

Es ist selbsterklärend, dass die Maßnahmen wie Delir-Screening, Frühmobilisierung, Förderung der kognitiven Aktivität oder Konstanz des Pflegepersonals, arbeitsaufwändig und daher ressourcenintensiv sind. Aus den ökonomischen Belastungen für die Betreuung von Patienten mit Delir scheint allerdings auch hervorzugehen, dass sich präventive Maßnahmen als insgesamt kostengünstiger herausstellen könnten. Die wesentliche Voraussetzung für anhaltende Änderungen ist aber ein verstärktes Bewusstsein, also ein gewisser „Mindset“ für die Problematik des Delirs im Krankenhaus. Dazu zählen Faktoren wie das Auftreten/„Übersehen“ von Delir (v. a. der hypoaktiven Form), die Folgen für Patienten und Krankenhaus, aber auch der entsprechenden verfügbaren Gegenmaßnahmen.

Bereits vor einem Eingriff ist das Risiko eines Patienten für ein postoperatives Delir zu erheben. Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren zählen unter anderem: Delir bei früheren Krankenhausaufenthalten (6fach erhöhtes Risiko), Demenz oder kognitive Dysfunktion (3-4fach erhöht), männliches Geschlecht oder chronische renale / hepatische Erkrankungen.¹⁶

Multiple Faktoren können das Auftreten und die Schwere eines Delirs beeinflussen und sollten daher in der Delirprophylaxe berücksichtigt werden.

In einer kontrollierten, nichtrandomisierten Studie konnten Inouye et al. bereits 1999 erste Hinweise dafür liefern, dass eine nichtmedikamentöse, multidimensionale Delirprävention die Delirrate signifikant zu senken vermag.⁷

Laut einer Metaanalyse kann durch folgendes Vorgehen die Delirinzidenz um 44 % gesenkt werden: Frühmobilisierung, Reorientierung, Schlafverbesserung, einer adäquaten Schmerztherapie, optimierte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr sowie Vermeidung einer Polypharmazie.⁶

Im Krankenhaus kommt es vermehrt zu Schlafunterbrechungen durch pflegerische und ärztliche Maßnahmen, unangebrachte Beleuchtung und eine nicht angepasste Gesprächslautstärke. Ein hoher Geräuschpegel verursacht besonders auf der Intensivstation Stress und Schlaflosigkeit und kann dadurch ein Delir auslösen.

Daher muss im Krankenhaus mit dieser Problematik bewusst umgegangen und ein Hauptaugenmerk auf eine angemessene Nachtruhe gelegt werden. Bei orientierten und nicht deliranten Patienten minimieren Augenmasken und Ohrstöpsel die Geräusch- und Lichtexposition deutlich und verbessern so die Schlafqualität. In einer Kohortenstudie war eine Verringerung der Schlafunterbrechung mit einer Reduktion der Delirinzidenz von 33 auf 14 % assoziiert.¹⁷

Während eines Krankenhausaufenthaltes ist die Mobilität reduziert. Dadurch verlieren Patienten häufig sehr schnell an Muskelmasse und folglich an Muskelkraft. Die dadurch bedingte Bewegungseinschränkung ist mit einer längeren Krankenhausverweildauer und einem gehäuften Auftreten neuropsychiatrischer Dysfunktionen verbunden.

In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Delirrate durch eine frühe Physio- und Ergotherapie während des Krankenhausaufenthaltes von 41 auf 28 % sinkt und die Rückkehr in ein selbstständiges Leben signifikant häufiger gelingt.⁸

Zusätzlich sorgt eine intensive Physiotherapie in den Tagesstunden für körperliche Müdigkeit und damit für eine stabile Nachtruhe.⁷

Die Unterstützung durch Angehörige/Freunde kann das Risiko um fast ein Drittel reduzieren.¹⁶ Sie können einerseits Organisatorisches übernehmen (Sehen und Hören optimieren: Ist die richtige Brille dabei, sind die Batterien der Hörgeräte voll?), und andererseits ein für den Patienten vertrautes Umfeld schaffen. Großzügige Besuchszeiten können diese Rolle für Angehörige erleichtern.

An einer orthopädischen Abteilung erhielten hüftorthopädische Patienten spezielle Konsultationen durch einen Geriater, die präoperativ oder innerhalb von 24 Stunden nach der OP begonnen. Die Konsultationen wurden täglich durchgeführt, der Geriater konnte auf Basis eines strukturierten Protokolls gezielte Maßnahmen zur Delirprävention vorschlagen. Ein Delir trat bei 50% der Kontrollgruppe vs. 32% der Interventionsgruppe auf.¹⁸

Bezüglich Delirs scheint laut derzeitigem Wissensstand eine generelle Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren – Regionalanästhesie (RA) vs. Zentralanästhesie (GA) – nicht möglich zu sein. Ursächlich sind zwei Faktoren: Erstens sind die entsprechenden Studien nicht stringent bezüglich der Trennung von RA und GA, beispielsweise werden bei RA auch Benzodiazepine und Narkotika eingesetzt. Zweitens lässt sich der Stressfaktor schlecht beschreiben: Liegt das Delirrisiko durch die Narkosemedikation vor oder aufgrund von Agitation/Stress? Diese beide unterschiedlichen Felder sind in Studien nicht einwandfrei zu trennen. Ein wirklicher Vorteil könnte sich in naher Zukunft bei richtiger Kombination von RA und Sedativa (z.B. Dexmedetomidin) zeigen, die entsprechenden Studien werden zeitnah erwartet. Klar ist derzeit lediglich, dass bei zu tiefer Narkose die Delirrate steigt.^19-22

Der Leitsatz der Leitlinie ist: „Intensivstationäre Patientinnen und Patienten sollen wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an der eigenen Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.“

Die aktualisierte Leitlinie der ESAIC zum postoperativen Delir (POD) umfasst insgesamt 13 Empfehlungen, darunter fünf mit dem Empfehlungsgrad „stark“: 1.) Die Erfassung der präoperativen POD-Risikofaktoren, 2.) die Optimierung des präoperativen Zustands, 3.) die Besprechung von Präventionsstrategien, 4.) die Durchführung einer nicht-pharmakologischen Multikomponenten-Intervention bei POD-Risikopatienten und 5.) die Nutzen-Risiko-Abwägung bei der prophylaktischen Gabe von Dexmedetomidin. Letzteres gilt insbesondere auf Grund der teils widersprüchlichen Datenlage und unterschiedlicher Einsatzgebiete (herzchirurgische versus nicht-herzchirurgische Patienten). Weiterhin wird die indexbasierte EEG-Überwachung der Narkosetiefe empfohlen, wobei auch weitere Parameter, wie die Burst Suppression und das Density Spectral Array mit einbezogen werden sollten. Wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen versagen, sollte das POD mit Haloperidol therapiert werden. Hingegen wird der Einsatz von Benzodiazepinen nicht empfohlen.