Frühmobilisierung / Frühmobilisation

Hämodynamische Instabilität, Bewusstseinsstörungen und Ateminstabilität kennzeichnen den medizinischen Zustand vieler Patienten auf der Intensivstation. Dies hält das Pflegepersonal häufig davon ab, die Patienten zu mobilisieren. Die Mitarbeiterschulung hat sich als wirksame Strategie erwiesen, um solche – manchmal nur empfundenen – Barrieren zu überwinden. 

Das Verständnis von Ausschlusskriterien, Leitlinien und Screening ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Die Frühmobilisierung erfordert Zeit für den Patienten und engagiertes, gut ausgebildetes Personal. Wenn eines von beiden knapp ist, wird die Frühmobilisierung viel schwieriger durchzuführen sein. Durch die Verkürzung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus reduziert Frühmobilisierung die Pflegekosten. 

Pilotprojekte zur Qualitätsverbesserung sind ein guter Anfang, um zu zeigen, welche Vorteile die Frühmobilisierung Ihrer Einrichtung bringt.
 

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Zu den wichtigsten Barrieren zählt laut einer Studie aus dem Jahr 2015 ein Mangel an ‚Mobilitätskultur‘. Dies bedeutet, dass frühe Mobilität nicht als vorrangig angesehen wird. Es mangelt an Personal, um die Arbeitsbelastung zu bewältigen, an der fachübergreifenden Kultur, an Wissen und Know-how der Mitarbeiter in Bezug auf die Vorteile der Mobilität sowie an personeller Unterstützung.

Beginnen Sie mit einem Pilotprojekt, das beispielsweise ein interdisziplinäres Team mit einem ärztlichen Leiter umfasst, um das Verständnis für ‚Mobilität‘ zu wecken.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Ein Haupthindernis für die Durchführung der Frühmobilisierung scheint die Sorge um die Patientensicherheit zu sein. Intensivpatienten sind über diverse Anschlüsse, Vaskulärverbindungen, Magensonden, Harnkatheter und Beatmungsschläuche an eine Vielzahl von Geräten angeschlossen. Therapeuten äußern Befürchtungen, diese Verbindungen bei der Mobilisierung der Patienten versehentlich zu lockern oder zu lösen.

Beginnen Sie mit einer schrittweisen Herangehensweise an die Mobilität, einschließlich der Planung. Definieren Sie die Verantwortlichkeiten, legen Sie Wert auf das Entwirren von Anschlüssen vor der Therapie und verwenden Sie tragbare Monitore.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Einige adipöse Patienten benötigen während der Maßnahmen zur Frühmobilisierung möglicherweise zusätzliche Ressourcen, wie spezielle Geräte zur Unterstützung und Balance sowie mehr Personal. Daher kann es vorkommen, dass sich diese Patienten eher entmutigt fühlen oder zögern, an Aktivitäten zur Mobilisierung teilzunehmen. Darüber hinaus wurden Bedenken hinsichtlich der möglichen Auswirkungen der Frühmobilisierung auf die respiratorischen und hämodynamischen Parameter dieser Patienten geäußert.

Protokolle, Leitlinien und Screening-Strategien können helfen, diese Hürden zu überwinden.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Die Asynchronität von Patient und Beatmungsgerät führt zu Unruhe, Unbehagen sowie verlängerter Beatmung und verhindert den Prozess der Frühmobilisierung. Die synchrone Beatmung ist eine Voraussetzung für den Patientenkomfort, sie verbessert die Schlafqualität und ermöglicht Mobilisierungsaktivitäten.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Eine 2009 im Lancet veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie an 104 Beatmungspatienten bewertete die Effizienz einer täglichen Sedierungsunterbrechung in Kombination mit Physio- und Ergotherapie bei verschiedenen Ergebnissen. 59 Prozent der Interventionspatienten erlangten den unabhängigen funktionellen Status bei Krankenhausentlassung wieder. Während der 28-tägigen Verlaufskontrolle hatten die Patienten der Interventionsgruppe nur halb so viele Delirtage (durchschnittlich 2,0 vs. 4,0 Tage) und mehr beatmungsfreie Tage (23,5 vs. 21,1 Tage) im Vergleich zu den Patienten der Kontrollgruppe. Die Autoren schließen daraus, dass diese Strategie „sicher und gut verträglich war und zu insgesamt besseren funktionellen Ergebnissen bei der Entlassung führte“.

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

Eine jüngere Rezension von Taito et al., die den Lancet-Artikel als „bahnbrechende Studie“ zitiert, verweist auf eine weitere Studie. In einer Gruppe von 90 mechanisch beatmeten Patienten absolvierte ein Teil der Patienten zusätzlich zur Standardversorgung täglich, 5 Tage pro Woche eine 20-minütige Trainingseinheit auf dem Fahrradergometer, während der andere Teil ausschließlich die Standardversorgung erhielt. Bei Entlassung aus dem Krankenhaus wurden die Ergebnisse von 6-Minuten-Gehtests verglichen. Dabei legten die Interventionspatienten in 6 Minuten im Median 196 Meter zurück, während es bei den Kontrollpersonen im Median 143 Meter waren. Sie wiesen zudem signifikant bessere Körperfunktionen sowie eine signifikant erhöhte Quadrizeps- und Femoralis-Kraft auf.

* Taito S. et al., Intensive Care. 2016; 4: 50
* Burtin C. et al., Crit Care Med. 2009; 37: 2499-2505

Forscher der Johns Hopkins University berichten über ein „Projekt zur Qualitätsverbesserung“, für das Physio- und Ergotherapeuten eingestellt wurden, um 57 Patienten (Beatmung ≥4 Tage) im Rahmen eines ‚Frühinterventions‘-Programms zu behandeln. Die Interventionspatienten wiesen einen deutlich verminderten Einsatz von Benzodiazepinen und einen verbesserten Sedierungs- und Delirstatus auf. Darüber hinaus zeigten administrative Daten eine Verringerung der Aufenthaltsdauer (LOS) auf der Intensivstation und im Krankenhaus um 2,1 bzw. 3,1 Tage.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Eine Forschungsstudie, die fünf elektronische Datenbanken mit 26 Artikeln auswertete, untersuchte die Effekte der Frühmobilisierung auf Aufenthaltsdauer, Pflegekosten und medizinische Komplikationen. Danach bewirkte Frühmobilisierung offenbar eine Verringerung des Delirs um zwei Tage, ein geringeres Wiederaufnahme- und Sterberisiko sowie eine Reduzierung der Fälle von Pneumonie sowie von ZVK/Katheter-assoziierten Infektionen. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation wurde „statistisch signifikant“ reduziert und die Gesamtkosten wurden gesenkt. Die Autoren fordern, dass Frühmobilisierung zum „Standard für die Versorgung kritisch kranker, aber stabiler Patienten auf der Intensivstation“ wird.

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Eine Studie zur frühen Mobilität bei beatmeten und nicht beatmeten Intensivpatienten zeigte um fast 20 % kürzere Aufenthalte, einen höheren Anteil an Patienten, die ohne Weiterbehandlung entlassen wurden, und geringere Durchschnittskosten pro Tag auf der Intensivstation, die zu einer jährlichen Nettokosteneinsparungen von 1,5 Mio. US-$ führten.

Laut einer prospektiven Studie mit 330 Intensivpatienten verkürzt die Frührehabilitation den Intensiv- und Klinikaufenthalt, was zu niedrigeren Durchschnittskosten pro Patient von 41.142 US-$ gegenüber 44.302 US-$ führt. Die Gesamtkosten reduzierten sich sogar unter Berücksichtigung der Kosten für die Implementierung des Mobilitätsteams für die Interventionsgruppe 2.
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Ein Cochrane-Review von zehn Studien verglich automatisierte Entwöhnungs- und SBT-Verfahren (die Maschine führt automatisch Spontanatmungsversuche/‚Spontaneous Breathing Trials‘ durch) mit nicht-automatisierten Entwöhnungsstrategien. Dabei stellte sich heraus, dass automatisierte Entwöhnungs- und SBT-Verfahren die Entwöhnungszeit, die Zeit bis zur erfolgreichen Extubation sowie den Aufenthalt auf der Intensivstation signifikant verkürzten. Zudem reduzierte sich der Anteil der Patienten, die länger als sieben bzw. 21 Tage beatmet wurden.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2