Kritische Zwischenfälle in der Anästhesie - Kritische Zwischenfälle in der Anästhesie verhindern

Kritische Zwischenfälle in der Anästhesie

Kontakt aufnehmen

Alles zu komplex? Kritische Zwischenfälle in der Anästhesie verhindern und erfolgreich managen

"Wie ein Jongleur, der viele Bälle in der Luft hält" (Newport 2020)

Steigendes medizinisches Wissen, modernste Technik, wie Beatmungsgeräte mit ausgefeilten Funktionen, standardisierte Abläufe und gut geschultes medizinisches Personal - das ist die Anästhesie von heute. Doch das ist nur die eine Seite der Medaille. Zeitdruck, hohe Arbeitsbelastung, zunehmende administrative Aufgaben, ältere und kränkere Patienten, komplizierte Technik und explodierendes Wissen in einem komplexen Arbeitsumfeld sind die andere Seite der Medaille.

Obwohl die anästhesiebedingte Sterblichkeit zurückgegangen ist, kommt es immer noch zu kritischen Zwischenfällen mit schwerwiegenden Folgen für Patienten, Familie, Klinikpersonal und Organisationen.

  • Wie kann das in der Anästhesie tätige Personal in diesem komplexen Umfeld unterstützt werden?
  • Welche Hilfsmittel stehen bereits zur Verfügung, um die Entwicklungen im Auge zu behalten?
  • Brauchen wir eine neue Sicherheitskultur?

Alles zu komplex? Komplexität erfolgreich managen!

Dr. Staender (Chefarzt Anästhesie & Intensivmedizin am Spital Männedorf; Präsident der EUPSF) gibt in seinem Vortrag auf dem DAC 2021 in dem Satelliten Symposium mit dem Thema "Fokus Patientensicherheit im OP" Antworten u.a. auf folgende Fragen:

  • Was ist Komplexität und wie entsteht diese?
  • Was bedeutet Resilienz im klinischen Kontext?
  • Mit welchen aktuellen Ansätzen kann man Komplexität noch erfolgreicher managen?

Aktuelles: Schlauchvertauschung während der Anästhesie

Die neue Version der ISO 80601-2-13

Immer wieder passierte es, dass Patientenschlauchsysteme falsch angeschlossen wurden. Dies führte dazu, dass die Patienten nicht sicher und richtig beatmet werden konnten. Die neue Version der ISO 80601-2-13 konkretisiert die Vorgaben bzgl. der Schlauchanschlüsse und trägt zur konstruktiven Sicherheit bei, sodass ein fehlerhafter Anschluss der Schläuche erheblich erschwert wird. In diesem Video werden die bisherigen Fehlermöglichkeiten beim Anschluss der Patientenschläuche dargestellt und die konstruktiven Änderungen bzgl. der neuen Version der ISO 80601-2-13 erläutert. 

Für mehr Patientensicherheit – Steigen Sie jetzt auf die neue Version des ISO 80601-2-13 Standards um!

Schlauchvertauschung in der Anästhesie: Zwischenfälle vermeiden!

Frau Dr. Brinker (Fachärztin für Anästhesiologie; Wissenschaftliche Mitarbeiterin BfArM) thematisiert in ihrem Vortrag auf dem DAC 2021 in dem Satelliten Symposium mit dem Thema "Fokus Patientensicherheit im OP"  u.a. folgende Punkte:

  • Vorkommnismeldungen in Verbindung mit perioperativ vertauschten Patientenschlauchsystemen
  • Bisherige Maßnahmen & Empfehlungen für die tägliche Routine
  • Kommende Änderungen der ISO 80601-2-13 in Bezug auf den Handbeatmungsbeutelanschluss und die Patientenschlauchsysteme

de_de_schlauchtertauschung-3-2-nearwhite.jpg

Whitepaper: Vertauschte Beatmungsschläuche am Anästhesiegerät

In den letzten Jahren wurden in Deutschland mehrere folgenschwere Fälle von vertauschten Beatmungsschläuchen an Anästhesiegeräten gemeldet. Auch wenn dieses Problem eher selten auftritt, muss es in jedem Fall vermieden werden. Technische Lösungsansätze sowie einfache und schnelle Kontrollmöglichkeiten für den Anästhesisten werden im Folgenden dargestellt.

Mehr erfahren (PDF)

de_de_iso_80601_3-2.jpg

ISO 80601-2-13: Für mehr Patientensicherheit

Der ISO 80601-2-13 Standard beschreibt die Anforderungen an einen Anästhesiearbeitsplatz und soll die Patientensicherheit im OP verbessern. Trotzdem wurden in mehreren Fällen die Patientenschlauchsysteme falsch angeschlossen. Dies führte dazu, dass die Patienten nicht sicher und richtig beatmet werden konnten.

Mehr erfahren (PDF)

Sicher aber kompliziert?

Während die anästhesiebedingte Mortalität in den letzten Jahrzehnten bemerkenswert zurückgegangen ist, ist die Zahl der kritischen Zwischenfälle immer noch signifikant. Aber warum ist es so schwierig, das Auftreten von perioperativen kritischen Ereignissen zu kontrollieren? Die Anästhesie ist nicht nur kompliziert, sondern hochkomplex und eng gekoppelt. Lesen Sie weiter, um zu erfahren, warum die Arbeit in der Anästhesie als weitaus komplexer angesehen werden kann als die Arbeit im Cockpit eines Flugzeugs.

Anesthesia-related-mortality_DE_3-2.jpg

Mortalität und Morbidität in der Anästhesie

In der Anästhesiologie ist die perioperative Sterblichkeit in den letzten Jahrzehnten bemerkenswert zurückgegangen2. Faktoren wie die Verfügbarkeit hochentwickelter Technik, verbesserte Narkosemedikamente sowie Schulungskonzepte, Richtlinien und Standardisierung haben die anästhesiebedingte Sterblichkeit auf das Niveau von „High Reliability Organisations“ (HRO) wie der Flugsicherung gesenkt3. Während vor 50 Jahren die direkt durch Anästhesie verursachten Todesfälle bei gesunden Patienten im Bereich von 1-2 pro 10.000 Anästhesien lagen, liegen die Zahlen heute näher bei 1 pro 100.0004. Dennoch gibt es weltweit große Unterschiede. So lag in einer Studie, die Erhebungen aus den Jahren 1995 - 2008 einschließt, die Rate der anästhesiebedingten Sterblichkeit in Taiwan noch bei 1 pro 10.000 und damit etwa 10-mal höher als z.B. in den USA, Japan und Großbritannien5.

Infografik herunterladen

"Die Sterblichkeit aufgrund kritischer Zwischenfälle ist zurückgegangen - es ist also alles in Ordnung...?"

Auch wenn tödliche Zwischenfälle in den westlichen Ländern deutlich zurückgegangen sind, ist die Zahl der kritischen Zwischenfälle, die zu (peri)anästhetischer Morbidität führen, immer noch signifikant. Im NAP4-Bericht (4. National Audit Project in Großbritannien) berechnen die Autoren die Inzidenz von schwerwiegenden Atemwegskomplikationen während der Allgemeinanästhesie auf (mindestens) 1 pro 22.000 Allgemeinanästhesien, wobei die Aspiration als Hauptursache für atemwegsbedingte Morbidität und Mortalität im Anästhesiealltag gilt6. In den meisten Fällen werden menschliche Faktoren als zugrundeliegende Ursache des Ereignisses angeführt, aber oft sind diese Faktoren nur der Endpunkt eines vielschichtigen Prozesses7.

"Doctors make mistakes. Can we talk about that?"

In seinem TED Talk "Doctors make mistakes. Can we talk about that?" spricht Brian Goldman leidenschaftlich über die Kultur der Negierung und Scham in der Medizin, die Ärzte davon abhält, über Fehler zu sprechen. Er betont die Dringlichkeit, eine Atmosphäre zu schaffen, in der freiwillig und ohne Angst über Fehler berichtet wird, um Raum für Lernen und Verbesserung zu schaffen. Obwohl Brian Goldman seinen Vortrag bereits vor zehn Jahren gehalten hat, ist dieses Problem auch heute noch ein Thema.

"Was wir aber tun, ist, dass wir jeden einzelnen von ihnen, mich eingeschlossen, in die Welt hinausschicken mit der Ermahnung: Sei perfekt. Mache niemals, niemals einen Fehler, aber mach dir Gedanken über die Details, darüber, wie das geschehen soll." (Brian Goldman, TED Talk 2010)

Möchten Sie mehr über "Menschliche Fehler in der Anästhesie" erfahren? In unserem White Paper haben wir dieses Thema ausführlich beschrieben.

Konsequenzen von Zwischenfällen sind vielfältig

Die Folgen von Komplikationen können Patienten, Familien, pflegerisches und ärztliches Personal sowie Krankenhäuser betreffen, und zwar mit erheblichen Auswirkungen auf die physische und emotionale Gesundheit, Finanzen und Reputation. Natürlich steht das Behandlungsergebnis der Patienten im Mittelpunkt, aber die Auswirkungen auf das klinische Personal selbst sollten nicht außer Acht gelassen werden, mit daraus resultierenden Gefühlen wie Schuld, Angst bis hin zur Depression (Second Victim8). Daneben sind auch die finanziellen Auswirkungen von erheblicher Relevanz: So werden beispielsweise die Kosten für die Arzthaftung in den USA auf etwa 60 Milliarden Dollar pro Jahr geschätzt9. Aber warum ist es so schwierig, das Auftreten von kritischen Zwischenfällen zu kontrollieren?


Klicken Sie hier um zum nächsten Abschnitt zu gelangen und erfahren Sie mehr über die Anästhesie als hochkomplexes, eng gekoppeltes System.

Klicken Sie nachfolgend bitte auf „Ein hochkomplexes, eng gekoppeltes System“, um in den nächsten Abschnitt hinein zu gehen.

Konzepte für Heute und Morgen

Eine europäische Perspektive: Die Helsinki Delkaration

Im Jahr 2010 wurde die Helsinki-Deklaration zur Patientensicherheit in der Anästhesie vom European Board of Anaesthesiologists (EBA) in enger Zusammenarbeit mit der European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC, früher ESA) veröffentlicht. Die Helsinki-Deklaration ist eine gemeinsame europäische Stellungnahme zu den Maßnahmen, die zur Verbesserung der Patientensicherheit in der perioperativen Versorgung praktisch und sinnvoll sind. Zum 10-jährigen Jubiläum der Deklaration im Jahr 2020 wurden einige Vorschläge veröffentlicht, wie die Patientensicherheit weiter verbessert werden kann 1,13:

  • Schaffung und Aufrechterhaltung von Strukturen für die Ausbildung mit Fokus auf die Sicherheit sowohl in den Ausbildungscurricula als auch für Fachärzte der Anästhesie
  • Förderung einer "No Blame"-Kultur, um die Meldung und offene Diskussion von Gefährdungen für die Patientensicherheit zu fördern
  • Stärkere Einbindung der Patienten
  • Wissenschaftliche, klinische, humanitäre und wirtschaftliche Argumente für eine gründliche präoperative Anamnese darlegen
  • Aufbau und Pflege von regionalen Netzwerken innerhalb Europas zum Austausch von Praktiken und Lösungen, die den verfügbaren Ressourcen entsprechen

Insgesamt sind neue Ansätze notwendig, um die Patientensicherheit in der anspruchsvollen Arbeitsumgebung der heutigen klinischen Akutversorgung zu verbessern. Ein Beispiel dafür ist die Ergänzung des Safety-I Konzeptes durch Safety-II.

Was sind hilfreiche Werkzeuge, um diese Herausforderung zu meistern?

Bereitstellung von Informationen durch Standards, Leitlinien und kognitive Hilfen

Standards und Leitlinien liefern relevante Informationen für die besten Behandlungsoptionen, um veraltete und ineffiziente Praktiken zu reduzieren. Während Standards von einer Autorität festgelegte Kriterien sind, die zu den besten Ergebnissen führen, sind Leitlinien "praktische Helfer", die erklären, wie man eine Aufgabe ausführt. Leitlinien und kognitive Hilfen bieten die Möglichkeit, die enorme Menge an Wissen zu bündeln und dem Kliniker zur Verfügung zu stellen.

anaesthesistin-im-op-saal-3-2-D-3439-2018.jpg

Keine Wunderwaffe

Dennoch gibt es nicht für jede Situation eine Leitlinie, und die Informationsflut kann sogar zu widersprüchlichen Leitlinien zum gleichen Thema führen. Die vollständige Einhaltung wird oft durch die Fülle der Regeln, mehrere Versionen oder gar die Unkenntnis der Existenz aller Leitlinien aufgrund ihrer unklaren Lage oder unzureichenden Verbreitung behindert16. Zum Beispiel gibt es in Großbritannien etwa 75 Leitlinien und Vorschriften für einen Patienten, der für eine Notfalloperation einer Schenkelhalsfraktur aufgenommen wird. Außerdem gibt es in verschiedenen Teilen der Welt Inkonsistenzen hinsichtlich der Empfehlungen zur Anästhesieüberwachung, insbesondere für kardiopulmonale Parameter13. Die Vereinfachung und Standardisierung von Leitlinien auf (inter)nationaler und lokaler Ebene sowie die Einbeziehung des medizinischen Personals in die Entwicklungsphase wird die Akzeptanz sowie die Umsetzung der Leitlinien und damit die Qualität der Patientenversorgung erhöhen.

Warum sind Standards notwendig, aber heikel?

Standards bieten einige Herausforderungen, da sie oft an einer linearen und stabilen Arbeitsumgebung festhalten, die den "Standardpatienten" unter "Standardbedingungen" erfordert. Obwohl Standards also entscheidend und nützlich sind, kann manchmal eine achtsame Anpassung der Arbeitsmuster in dieser komplexen dynamischen Umgebung erforderlich sein. Diese Anpassung sollte auf einer "angemessenen Ausbildung und Schulung sowie der Einstellung zu sicherer Leistung und Teamarbeit" beruhen3. In diesem Zusammenhang wird oft der Begriff "Resilienz" verwendet, der die Fähigkeit beschreibt, mit einer Anpassung der Leistung effektiv auf wechselnde Anforderungen zu reagieren, um die Qualität der angestrebten Ergebnisse so hoch wie möglich zu halten. Aber es sollte bedacht werden: Während die Fähigkeit der Resilienz wertvoll und wichtig ist, sollte die Fähigkeit des Menschen zur Anpassung nicht als Ausrede für das System herhalten, selbst keine Veränderungen vornehmen zu müssen.

"Angesichts der inhärenten Unzuverlässigkeit des (Gesundheits-)Systems scheint es bemerkenswert, dass es so wenige unerwünschte Ereignisse gibt, was wahrscheinlich ein Beweis für die Widerstandsfähigkeit und Regenerationskraft des klinischen Personals ist." 17

“Work as imagined” und “work as done”

Die Arbeit, wie sie vorgedacht wird ("work as imagined"), unterscheidet sich von dem, was tatsächlich geschieht ("work as done"), und der Unterschied wird größer, je weiter man von der täglichen Arbeit im OP entfernt ist. „Work-as-imagined“ kann nicht die Komplexität der klinischen Arbeit mit variierenden Umständen, der Vielfalt der Patienten oder fehlenden Ressourcen darstellen14. Es sind neue Ansätze notwendig, die der Komplexität Rechnung tragen, wie das oben beschriebene Safety-II Konzept.

Nichtsdestotrotz sind Standards und Leitlinien entscheidend, um sich auf gemeinsame Wege zur Durchführung der Aufgaben zu einigen und um zu verhindern, dass das Rad jeden Tag neu erfunden werden muss. Aber Standards haben ihre Grenzen, denn sie werden niemals alle Bedingungen in einer komplexen Welt abdecken können. Daher müssen die Kliniker in ihrer täglichen Arbeit in die Lage versetzt werden, von einem Standard bzw. einer Leitlinie abzuweichen, wenn dies in der Situation sinnvoll bzw. erforderlich ist (Resilienz).

Im folgenden Beispiel sehen Sie den Fluss durch eine Notaufnahme: im ersten Bild "work as imagined", im zweiten "work as done". Dieses Beispiel verdeutlicht den Kontrast zwischen dem idealen standardisierten Arbeitsablauf und dem "realen Klinikszenario":

works-as-imagined-3-2.jpg

Work-as-imagined

Der ideale standardisierte Arbeitsablauf berücksichtigt oft nicht die unterschiedlichen Gegebenheiten und die Komplexität der realen Situationen, sondern beschreibt die Abläufe geradlinig und einfach.

work-as-done-3-2.jpg

Work-as-done

Im Vergleich zum idealen Szenario weicht Work-as-done oft stark von der idealen, standardisierten Situation ab, da Real-Life-Szenarien mit täglichen Herausforderungen wie unterschiedlichen Situationen oder fehlenden Ressourcen umgehen müssen.

Kognitive Hilfsmittel - was sind die neuen Trends?

Stanford-Emergency-Manual-3-2.jpg

Standford Emergency Manual

In Stresssituationen können kognitive Hilfsmittel eine schnelle Orientierungshilfe bieten. Sie bündeln relevantes Wissen und bringen es in handlicher Größe an den Arbeitsplatz des Klinikers. Ein gut etabliertes Notfallhandbuch wird beispielsweise von der Stanford Anaesthesia Cognitive Aid Group zur Verfügung gestellt und kann in mehreren Sprachen heruntergeladen werden:

Erfahren Sie mehr über das Stanford Anesthesia Emergency Manual

eGENA-Body-Navigator-3-2.JPG

eGENA

Checklisten, Handbücher und Aktionskarten werden hauptsächlich in einem papierbasierten und statischen Format bereitgestellt. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) haben kürzlich in einem nutzerzentrierten Designprozess eine digitale kognitive Hilfe für intra- und postoperative Notfälle entwickelt. Die Progressive-Web-Applikation eGENA speichert Informationen offline auf stationären und mobilen Geräten, erhält Updates, wenn sie online ist, und kann mit lokal relevanten Informationen wie Telefonnummern oder Lagerorten ergänzt werden. Sie kann kostenlos heruntergeladen werden und ist derzeit in deutscher Sprache verfügbar, aber Anfragen für fremdsprachige Kooperationen sind laut der Fachgesellschaften willkommen:

Erfahren Sie mehr über eGENA

In der Summe sind Standards, Leitlinien und kognitive Hilfen wertvolle Werkzeuge, um den hohen Anforderungen in der Gesundheitsversorgung gerecht zu werden, und aktuelle Bestrebungen zielen darauf ab, komplexe dynamischen Prozesse zu integrieren. Aber sie sind kein Patentrezept, wenn es um den Umgang mit Komplexität geht - eine exponentielle Zunahme des Wissens macht es immer schwieriger, die relevanten Fakten für die praktische Arbeit in der akuten klinischen Situation zeitnah zu extrahieren. Dennoch zeigen neue Ansätze wie digitale kognitive Hilfsmittel, unterstützt durch neue Konzepte wie Safety-II, die Bemühungen für ein modernes Management der aktuellen und zukünftig weiter anwachsenden Herausforderungen.

Klicken Sie hier um mehr über Meldesysteme für Zwischenfälle zu erfahren

Unterstützung durch Technologie

Die Möglichkeiten und Grenzen der Unterstützung durch Medizintechnik

Die technischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte haben zu großen Verbesserungen der Patientensicherheit beigetragen, angefangen bei der Anwendung von Ultraschall für die Platzierung von Kathetern bis hin zu neuen Ansätzen im klinischen Atemwegsmanagement, wie Atemwegsalgorithmen, Videolaryngoskopie und fortschrittliche supraglottische Atemwegssicherungen28. Das Ziel eines modernen Anästhesiearbeitsplatzes ist es, das klinische Team in seinem komplexen Umfeld zu unterstützen, um schnelle und fundierte Entscheidungen zu treffen. Es gibt viele Ansätze, um eine optimale Interaktion zu erreichen, z. B. einen einfachen geführten Selbsttest, intelligente Alarmfunktionalitäten, kontextbasierte Hilfe und eine intelligent visualisierte Benutzeroberfläche. Aber auch Assistenzsysteme und Systeme zur Automatisierung bestimmter Arbeitsschritte stellen vielversprechende Ansätze dar. Alle Hersteller streben diese Ziele an. Drägers Ansätze, diese Ziele zu erfüllen, werden im Artikel "Technology Insights - Human error in anaesthesia: whose fault is it anyway?" detailliert dargestellt. Dort finden Sie einen Überblick über hilfreiche Tools des Anästhesie-Arbeitsplatzes.

Hilfreiche Werkzeuge

Welche Fallstricke existieren bei der Verwendung von technischen Geräten?

Während automatisierte Systeme und Assistenzsysteme die Arbeitsbelastung des Anästhesisten und die Möglichkeit menschlicher Fehler verringern, birgt die Technologie aber auch das Risiko, noch mehr Komplexität hinzuzufügen. Einige Geräte bzw. Technologien können als "Blackbox" mit nicht intuitiver Bedienbarkeit angesehen werden, die schwer zu handhaben und zu verstehen sind.

Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Kliniker umfassend in der Handhabung der Geräte geschult sind und über technisches Hintergrundwissen verfügen. Andernfalls kann es sein, dass der Anwender nicht vollständig versteht, was das Gerät während eines kritischen Ereignisses tut, und er somit die Kontrolle nicht wiedererlangen kann29. Eine Analyse der freiwilligen Meldungen von Zwischenfällen in Deutschland zeigt, dass alleine die ordnungsgemäße Überprüfung der Geräte auf Vollständigkeit und korrekte Funktion vor der Verwendung viele der Zwischenfälle hätte erkennen und vermeiden können30. Doch anstatt den Anwendern die Schuld zu geben, sollte es multidisziplinäre Anstrengungen geben, um Ärzte und Pflegekräftebei der ordnungsgemäßen Überprüfung der Geräte zu unterstützen: Die Krankenhausleitung sollte die erforderlichen Voraussetzungen schaffen, und der Hersteller sollte Online- und Offline-Schulungen anbieten und sofortige Rückmeldung auf Fragen zur Funktionsweise der Systeme geben. Im Alltag könnte es ein einfacher, aber effektiver Weg sein, die Anwender regelmäßig anonym zu befragen, wie geschult und vertraut sie sich mit den verschiedenen Geräten an ihren klinischen Arbeitsplätzenfühlen. Mit dieser Information im Hinterkopf kann man besser einschätzen, wie hoch der tatsächliche Bedarf an einer Erweiterung der Fähigkeiten ist, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten.

Zur besseren Gestaltung von Softwaredesign und praxisgerechter Benutzeroberflächen, sollte eine intensive Interaktion zwischen Industrie und klinischen Anwendern stattfinden. So kann die Mensch-Maschine-Interaktion positiv beeinflusst und das Auftreten von Zwischenfällen verringert sowie deren Management verbessert werden28. Darüber hinaus kann diese intensive Zusammenarbeit technologische Innovationen direkt fördern und somit sowohl dem Anwender als auch dem Hersteller Vorteile bieten31. Bei Dräger sind das Human Factors orientierte Design der grafischen Benutzeroberfläche und das Feedback aus der intensiven Marktbeobachtung wichtige Bestandteile bei der ständigen Weiterentwicklung innovativer Produkte.

Auf dieser Website werden wir Ihnen in zeitlichen Abständen neue Informationen zu konkreten Zwischenfällen im OP zur Verfügung stellen, wie diese zustande kommen, wie heute das klinische Management dieser Zwischenfälle erfolgt und wie Technik von Dräger bei der Prävention und dem Management dieser komplexen Situationen helfen kann. Tragen Sie sich für unseren Newsletter ein, um informiert zu werden, sobald ein neues Themenpaket für Sie bereitsteht. 

Whitepaper herunterladen

Newsletter icon

Melden Sie sich für unseren Newsletter an

Erhalten Sie die neuesten Informationen von Dräger, einschließlich Schulungsressourcen, Produktinnovationen, Veranstaltungshinweise und vieles mehr - alles relevant für Ihren Interessenbereich.

Kontakt mit Dräger aufnehmen

Kontakt Dräger Medical Deutschland GmbH

Dräger Medical Deutschland GmbH

Moislinger Allee 53–55
23558 Lübeck

0800 882 882 0

Rund um die Uhr für Sie da.

Literaturnachweise

1.         Newport, M., Smith, A. F. & Lewis, S. R. An arrow pointing somewhere: Qualitative study of the Helsinki declaration on patient safety and its role in European anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 37, 1–4 (2020).

2.         Bainbridge, D., Martin, J., Arango, M., Cheng, D., & Evidence-based Peri-operative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 380, 1075–1081 (2012).

3.         Staender, S. Safety-II and resilience: the way ahead in patient safety in anaesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 28, 735–739 (2015).

4.         Higham, H. & Baxendale, B. To err is human: use of simulation to enhance training and patient safety in anaesthesia. Br J Anaesth 119, i106–i114 (2017).

5.         Liu, T.-C. et al. Survey of 11-year anesthesia-related mortality and analysis of its associated factors in Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan 48, 56–61 (2010).

6.         Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C., & Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 106, 617–631 (2011).

7.         Reason, J. Safety in the operating theatre - Part 2: human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 14, 56–60 (2005).

8.         Robertson, J. J. & Long, B. Suffering in Silence: Medical Error and its Impact on Health Care Providers. J Emerg Med 54, 402–409 (2018).

9.         Hoffman, J. R. & Kanzaria, H. K. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ 349, g5702 (2014).

10.       Helmreich, R. L. On error management: lessons from aviation. BMJ 320, 781–785 (2000).

11.       Heard, G. Errors in medicine: A human factors perspective. Australasian Anaesthesia (2005).

12.       Spaeth, J., Schweizer, T., Schmutz, A., Buerkle, H. & Schumann, S. Comparative usability of modern anaesthesia ventilators: a human factors study. Br J Anaesth 119, 1000–1008 (2017).

13.       Preckel, B. et al. Ten years of the Helsinki Declaration on patient safety in anaesthesiology: An expert opinion on peri-operative safety aspects. Eur J Anaesthesiol 37, 521–610 (2020).

14.       Braithwaite, J., Wears, R. L. & Hollnagel, E. Resilient health care: turning patient safety on its head. Int J Qual Health Care 27, 418–420 (2015).

15.       Smith, A. F. & Plunkett, E. People, systems and safety: resilience and excellence in healthcare practice. Anaesthesia 74, 508–517 (2019).

16.       Carthey, J., Walker, S., Deelchand, V., Vincent, C. & Griffiths, W. H. Breaking the rules: understanding non-compliance with policies and guidelines. BMJ 343, d5283 (2011).

17.       Vincent, C. & Amalberti, R. Progress and Challenges for Patient Safety. in Safer Healthcare: Strategies for the Real World (eds. Vincent, C. & Amalberti, R.) 1–12 (Springer International Publishing, 2016). doi:10.1007/978-3-319-25559-0_1.

18.       Creswick, N., Westbrook, J. I. & Braithwaite, J. Understanding communication networks in the emergency department. BMC Health Serv Res 9, 247 (2009).

19.       Schild, S. et al. A Digital Cognitive Aid for Anesthesia to Support Intraoperative Crisis Management: Results of the User-Centered Design Process. JMIR Mhealth Uhealth 7, e13226 (2019).

20.       Staender, S., Davies, J., Helmreich, B., Sexton, B. & Kaufmann, M. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 47, 87–90 (1997).

21.       Pham, J. C., Girard, T. & Pronovost, P. J. What to do with healthcare incident reporting systems. J Public Health Res 2, e27 (2013).

22.       Staender, S. Incident reporting in anaesthesiology. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 25, 207–214 (2011).

23.       Quandt, C. & Friedrich, L. [Competence-based Training in the ‘Protected Environment’: From Sheltered Space to Real Life]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 53, 12–19 (2018).

24.       Rothkrug, A. & Mahboobi, S. K. Simulation Training and Skill Assessment in Anesthesiology. in StatPearls (StatPearls Publishing, 2021).

25.       Lei, C. & Palm, K. Crisis Resource Management Training in Medical Simulation. in StatPearls (StatPearls Publishing, 2021).

26.       Howard, S. K., Gaba, D. M., Fish, K. J., Yang, G. & Sarnquist, F. H. Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat Space Environ Med 63, 763–770 (1992).

27.       Weaver, S. J., Dy, S. M. & Rosen, M. A. Team-training in healthcare: a narrative synthesis of the literature. BMJ Qual Saf 23, 359–372 (2014).

28.       John Doyle, D., Dahaba, A. A. & LeManach, Y. Advances in anesthesia technology are improving patient care, but many challenges remain. BMC Anesthesiol 18, 39 (2018).

29.       Ruskin, K. J., Ruskin, A. C. & O’Connor, M. Automation failures and patient safety. Curr Opin Anaesthesiol 33, 788–792 (2020).

30.       Zippel, C., Börgers, A., Weitzel, A. & Bohnet-Joschko, S. Many critical incidents could be avoided by preanaesthesia equipment checks: lessons for high reliability organisations. Eur J Anaesthesiol 31, 289–291 (2014).

31.       Zippel, C. & Bohnet-Joschko, S. Innovation for Safe and Effective Medical Devices: Contributions From Postmarket Surveillance. Ther Innov Regul Sci 51, 237–245 (2017).

32.       Perrow, C. Normal Accidents: Living with High Risk Technologies - Updated Edition. (Princeton University Press, 2011).