Lungenprotektion bei adipösen Patienten während der Anästhesie
—Die Behandlung adipöser Patienten stellt das medizinische Personal vor besondere Herausforderungen. Im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten ist angepasste perioperative Versorgung indiziert. Das Risiko für Komplikationen ist bei adipösen Patienten signifikant höher.
Zusätzlich führt die abdominale Masse bei adipösen Patienten in Rückenlage zu einer starken Verschlechterung der Lungencompliance. Aus diesem Grund müssen die Beatmung und Lagerung adipöser Patienten speziell angepasst werden, um die Situation sowohl in der Präoxygenierung als auch in der Ein- und Ausleitungsphase zu verbessern. Auf der Basis der aktuellen Literatur wird im Folgenden aufgezeigt, wie das höhere Risiko für Komplikationen bei adipösen Patienten minimiert werden kann.
Warum stellen adipöse Patienten während der Anästhesieeinleitung eine Herausforderung dar?
—Die Anzahl adipöser Patienten, die einen chirurgischen Eingriff benötigen, nimmt stetig zu.1 Die Ausprägung ist dabei sehr unterschiedlich und reicht von leichter bis hin zur morbiden Adipositas. Als morbide adipös gilt ein Patient ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 40 oder mehr bzw. bei einem Übergewicht von 45 kg (siehe Tabelle). Adipositas ist weltweit eines der größten Probleme im Gesundheitswesen und wird sich in der Zukunft noch weiter verstärken. So sind Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen zwischen 1980 und 2013 um 27,5 Prozent, bei Kindern sogar um 47,1 Prozent gestiegen, wie eine neue Analyse der Global Burden of Disease Study von 2013 zeigt.2 Insgesamt stieg die Anzahl der übergewichtigen und adipösen Menschen weltweit von 857 Millionen im Jahr 1980 auf 2,1 Milliarden im Jahr 2013. Aber Adipositas scheint nicht nur ein Phänomen der westlichen Industriestaaten zu sein. Sie nimmt auch in den meisten anderen Teilen der Welt rapide zu.2
BMI bei Erwachsenen
Die Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI ist wie folgt:
BMI < 18,5 kg/m2 | Untergewicht |
BMI 18,5 – 24,9 kg/m2 | Normalgewicht |
BMI 25 – 29,9 kg/m2 | Übergewicht |
BMI 30 – 34,9 kg/m2 | Adipositas Grad I |
BMI 35 – 39,9 kg/m2 | Adipositas Grad II |
BMI ≥ 40 kg/m2 | Adipositas Grad III |
Das Health and Social Care Information Centre (HSCIC) meldete in Zusammenarbeit mit dem National Health Service (NHS) für die vergangen 10 Jahre in Großbritannien einen Anstieg der bariatrischen Operationen um 30 Prozent und eine Verzehnfachung der adipositasbezogenen Krankenhausaufenthalte. Adipöse Patienten machen in Großbritannien etwa 25 Prozent aller Patienten auf den Intensivstationen aus.3 Da Adipositas weltweit auf dem Vormarsch ist, werden adipöse Patienten zu einer wachsenden Herausforderung für medizinisches Personal im OP.
Warum kommt es bei adipösen Patienten häufiger zu anästhesie-assoziierten Komplikationen?
Adipositas und insbesondere die morbide Adipositas führen zu reduzierten Lungenvolumina, einer signifikanten Atelektasenbildung in den abhängigen Lungenarealen und einem gestörten Ventilations-/Perfusions-Verhältnis. Gleichzeitig sind die Atemarbeit und der Sauerstoffverbrauch erhöht.4 Die Kombination aus beidem kann dazu führen, dass die arterielle Sauerstoffsättigung in der Apnoe-Phase schnell absinken kann. Grund hierfür sind spezifische Veränderungen der Anatomie und Physiologie bei adipösen Patienten, die zu einem erhöhten Anästhesierisiko im Vergleich zu nicht adipösen Patienten führen. Adipöse Patienten sind damit anfälliger für perioperative Komplikationen.4 Bei adipösen Patienten sollte ein geändertes Vorgehen für Präoxygenierung und Einleitung in Betracht gezogen werden, da es rasch zu einem Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung kommt und sich die Atemwegssicherung schwierig gestalten kann.
Adipositas und Anästhesieeinleitung: Tipps und Handlungsempfehlungen
—Die übliche Anästhesieeinleitung bei elektiven Eingriffen beinhaltet eine kurze Präoxygenierungsphase, gefolgt von der Injektion der Anästhetika, einem manuellen Beatmungstest und der endotrachealen Intubation oder der Platzierung einer Larynxmaske. Diese Vorgehensweise wird sich für die meisten Patienten gut eignen. Adipositas kann die perioperative Oxygenierung und Beatmung von Patienten erschweren und ist ein häufig genannter Risikofaktor für Probleme bei der Maskenbeatmung bzw. Intubation.5 Technische Herausforderungen, reduzierte Lungenvolumina, ungünstige Ventilations-/ Perfusions-Verhältnisse sowie Begleiterkrankungen der Atemwege können die Anästhesieeinleitung deutlich erschweren. Es besteht die Gefahr einer Hypoxie und weiterer pulmonaler Komlikationen.6
Daher kann bei adipösen oder morbide adipösen Patienten eine geeignete Anpassung von Präoxygenierung und Einleitungsprozedere erforderlich sein. Abgesehen von akuten Schwierigkeiten während der Einleitung können weitere Komplikationen während der Aufrecherhaltung der Narkose und sogar in der postoperativen Phase auftreten, wenn die Präoxygenierung und die Einleitung nicht an die physiologischen Gegebenheiten adipöser Patienten angepasst werden.
Technology Insights I Lungenprotektive Beatmung von adipösen Patienten
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Um adipöse Patienten bestmöglich zu versorgen, ist es wichtig, dass die eingesetzte Technik die empfohlenen medizinischen Maßnahmen bzw. Vorgehensweisen optimal unterstützt. Im Video werden wir Ihnen einige relevante Besonderheiten adipöser Patienten aufzeigen und die technischen Rahmenbedingungen erläutern, die ein Anästhesiearbeitsplatz für die optimale Versorgung erfüllen sollte.
Whitepaper: Anästhesieeinleitung bei adipösen Patienten (engl.)
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Unterstützende Technik von Dräger: Anästhesieeinleitung bei adipösen Patienten
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Infografik: Adipositas und Allgemeinanästhesie
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Adipöse Patienten während der Ausleitungs- und postoperativen Phase
Bei adipösen Patienten birgt die postoperative Phase im Vergleich zu nicht adipösen Patienten weitere potentielle pulmonale Herausforderungen. Die in unserem Artikel beschriebenen Auswirkungen von Adipositas bestehen natürlich auch in der Ausleitungs- und postoperativen Phase. Besonders adipöse Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA) oder durch Adipositas bedingtem Hypoventilationssyndrom (OHS) können ein höheres Risiko für postoperative Lungenkomplikationen (PPC) aufweisen, da eine gesteigerte Opiatempfindlichkeit nächtliche Hypoxien verstärkt.7
Bei adipösen Patienten kommt es postoperativ leichter zu einem akuten Lungenversagen.7 Bei Patienten mit morbider Adipositas ist bekannt, dass sie bereits präoperativ signifikant mehr Atelektasen haben als normalgewichtige Patienten, und auch nach der Extubation häufig größere Atelektasen entwickeln. Bei nicht adipösen Patienten entwickeln sich intraoperativ entstandene Atelektasen innerhalb von 24 Stunden postoperativ wieder zurück. Bei morbid adipösen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass die Atelektasen weiterbestehen.8 Hierdurch erhöht sich die Atemarbeit zusätzlich, da der Patient auf niedrigerem Lungenvolumen atmen muss. Dies geht wiederum einher mit einem frühzeitigen Verschluss der Atemwege und einer Einschränkung des exspiratorischen Gasflusses, was die Entwicklung eines intrinsischen PEEP (PEEPi) begünstigt. Diese Faktoren verstärken sich in Rückenlage noch zusätzlich und können im Aufwachraum potentiell zu Komplikationen führen.7
Daher empfiehlt es sich, adipöse Patienten mit erhöhtem Oberkörper zu lagern, beispielsweise in der umgekehrten Trendelenburg-Lagerung. Dies wirkt dem intraabdominalen Druck auf die Lunge entgegen und verbessert Oxygenierung sowie die Compliance der Lunge. Ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) und nichtinvasive Beatmung (NIV) haben sich als hilfreich erwiesen, da sie Lungenvolumen eröffnen und erhalten, sowie die Atemarbeit reduzieren können. Besonders bei morbider Adipositas verbesserte ein unmittelbar nach der Extubation applizierter CPAP die Atemsituation 24 Stunden postoperativ im Vergleich zu einem verzögerten Einsatz im Aufwachraum. Eine nichtinvasive Beatmung (NIV) hat sich ebenfalls als sicher und gut durchführbar erwiesen. Eine Studie ergab, dass der sofortige Einsatz von NIV nach der Extubation das Risiko eines Lungenversagens nach der Extubation bei Patienten mit einem BMI über 35 um 16 % reduziert. Zusätzlich wird eine frühe postoperative Mobilisierung sowie Atemphysiotherapie empfohlen.8
Zusammenfassend ist festzuhalten: Der Bei adipösen Patienten ist nicht nur ein adaptierter Ansatz während der Präoxygenierung, der Einleitungs- und der Aufrechterhaltungsphase der Narkose erforderlich. Es hat sich gezeigt, dass auf adipöse Patienten abgestimmte Maßnahmen auch in der Ausleitungsphase sowie unmittelbar nach der Operation eine wichtige Rolle in der Prävention von postoperativen pulmonalen Komplikationen spielen.
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Monitoring mit elektrischer Impedanztomographie
Die elektrische Impedanztomographie (EIT) visualisiert die Lungenfunktion direkt am Patientenbett und stellt kontinuierlich regionsspezifische Informationen über die Verteilung der Ventilation in der Lunge bereit. Damit werden in der Intensivmedizin und im OP völlig neue Beatmungsstrategien möglich. Mit Hilfe des EIT-Lungenmonitorings können Sie die Beatmungsparameter und Therapiemaßnahmen individuell auf die Bedürfnisse Ihres Patienten abstimmen, um eine protektivere Beatmung zu erreichen.
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Literaturangaben
- Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
- Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
- Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013. 2013. http: //www.hscic.gov.uk / catalogue / PUB13219.
- Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60
- Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.
- Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
- Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
- Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.