Protección pulmonar durante la cirugía bariátrica

La obesidad se ha convertido en un importante reto sanitario mundial y se espera que se extienda aún más¹. El número total de personas con sobrepeso y obesidad en todo el mundo aumentó de 857 millones en 1980 a 2.100 millones en 2013². Los pacientes obesos presentan una serie de retos y requieren cuidados perioperatorios específicos, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones. Además, colocar a los pacientes obesos en posición supina reduce aún más la distensibilidad respiratoria. Por lo tanto, deben utilizarse diferentes métodos de ventilación y posicionamiento para mejorar la preoxigenación, la inducción y la recuperación. Basándonos en la bibliografía actual, exponemos a continuación cómo minimizar el mayor riesgo de complicaciones en anestesia en pacientes obesos.

La inducción anestésica estándar incluye un breve periodo de preoxigenación seguido de fármacos anestésicos, una prueba de ventilación manual y la intubación endotraqueal o la colocación de una vía aérea supraglótica. Este enfoque estándar es suficiente para la mayoría de los pacientes. Pero la obesidad puede complicar la oxigenación y la ventilación perioperatorias de los pacientes quirúrgicos y es un factor de riesgo frecuentemente mencionado para la ventilación con máscara y/o la intubación traqueal⁴. Además de las dificultades técnicas, los volúmenes pulmonares reducidos (es decir, la FRC), el mayor desajuste de ventilación-perfusión y las comorbilidades respiratorias hacen que la inducción anestésica y el manejo de la vía aérea sean de alto riesgo para los eventos hipoxémicos y otras complicaciones respiratorias⁵. Por lo tanto, los pacientes obesos pueden necesitar enfoques adaptados a su fisiología antes, durante y después de la cirugía.

Las peculiaridades anatómicas y fisiológicas de la obesidad afectan a todo el proceso de anestesia general. Esto es especialmente cierto cuando el paciente está en posición supina o de Trendelenburg. La capacidad residual funcional y el volumen pulmonar de fin de espiración pueden reducirse significativamente debido a un aumento de la atelectasia. Esto puede dar lugar a graves complicaciones pulmonares postoperatorias.

Para prevenir estas complicaciones, es esencial la ventilación intraoperatoria protectora de los pulmones. Para evitar la atelectasia y garantizar una ventilación suficiente al aplicar los parámetros recomendados (especialmente las presiones bajas), una maniobra de reclutamiento (MR) permite aumentar la distensibilidad pulmonar o incluso normalizarla. Cuando se realiza correctamente, una MR puede aumentar la CRF al abrir las zonas pulmonares atelectásicas, evitando así la hipoxemia y mejorando la saturación de oxígeno y la distensibilidad de las vías respiratorias.

Los pacientes obesos no sólo requieren enfoques adaptados durante la preoxigenación, la inducción y el mantenimiento de la anestesia general, sino que también se ha demostrado que las técnicas de atención respiratoria modificadas en el período postoperatorio inmediato son importantes para prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias.

¹ Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.

² Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

³ Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.

⁴ Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.

⁵ Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.