Movilización temprana

Las condiciones físicas de los pacientes en la UCI -especialmente la inestabilidad hemodinámica, un nivel de conciencia reducido y la inestabilidad respiratoria- impiden con frecuencia que los cuidadores movilicen a sus pacientes. La formación del personal ha demostrado ser una estrategia eficaz para hacer frente a estos obstáculos, que a veces sólo se intuyen.

Por ello, es fundamental conocer los criterios de exclusión, las directrices y el cribado.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

La movilización temprana requiere tiempo con el paciente y un personal dedicado y bien formado. Si cualquiera de estos elementos escasea, la ME será mucho más difícil de aplicar. Al reducir la duración de las estancias en la UCI y en el hospital, la ME reduce los costes de la asistencia.

Los proyectos piloto de mejora de la calidad son un buen comienzo para demostrar los beneficios de la ME en su organización.

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Según un estudio de 2015, los obstáculos más importantes son la falta de una "cultura de la movilidad", lo que significa que la movilidad temprana no se considera una prioridad. El personal no se compromete suficientemente a asumir la carga de trabajo, y tampoco existe una cultura multidisciplinar, ni conocimientos y apoyo del personal, ni experiencia sobre los beneficios de la movilidad.

Empezar con un proyecto piloto que incluya, por ejemplo, un equipo interdisciplinar con un médico líder general para poner en marcha la mentalidad de "movilidad".

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Una barrera clave en la aplicación de la movilización temprana parece ser la preocupación por la seguridad del paciente. Los pacientes de la UCI están sujetos a una variedad de dispositivos a través de una multitud de conexiones, líneas vasculares, sondas nasogástricas, catéteres urinarios y vías respiratorias del ventilador. Los profesionales sanitarios señalan que temen que se aflojen o corten accidentalmente estas conexiones al movilizar a sus pacientes.

Comience con un plan de movilidad paso a paso que incluya la definición de responsabilidades, haciendo hincapié en el desenredo de las vías antes de la terapia y el uso de monitores portátiles.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Algunos pacientes obesos pueden necesitar recursos adicionales durante las primeras actividades de movilización, como personal adicional y dispositivos extra para el apoyo y el equilibrio. Estos pacientes pueden sentirse más desanimados o reacios a participar en las actividades de movilización. Además, se ha expresado preocupación por los posibles efectos de la ME en sus parámetros respiratorios y hemodinámicos.

Los protocolos, las directrices y las estrategias de detección pueden ayudarle a superar estos obstáculos.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

La asincronía del ventilador del paciente provoca agitación, malestar, ventilación prolongada e impide el proceso de movilización temprana.

La ventilación sincronizada es una condición previa para el confort del paciente. Mejora la calidad del sueño y permite las actividades de movilización.

* Thille, A. y otros, Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515-22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Un ensayo controlado aleatorio publicado en la revista Lancet en 2009 incluyó a 104 pacientes de la UCI con ventilación mecánica. El ensayo evaluó la eficacia de combinar la interrupción diaria de la sedación con la fisioterapia y la terapia ocupacional en varios resultados. El 59 por ciento de los pacientes de la intervención volvieron a tener un estado funcional independiente en el momento del alta hospitalaria. Durante los 28 días de seguimiento, los pacientes del grupo de intervención también experimentaron la mitad de días de delirio (mediana de 2,0 frente a 4,0 días), y más días sin respirador (23,5 frente a 21,1 días) que los controles. Los autores concluyen que esta estrategia fue "segura y bien tolerada y dio lugar a mejores resultados funcionales generales al alta."

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

Una revisión más reciente de Taito et al., que cita el artículo de The Lancet como «estudio de referencia», señala otra investigación. 90 pacientes con ventilación mecánica realizaron una sesión diaria de 20 minutos de ejercicio en bicicleta ergométrica 5 días a la semana, además de recibir la atención estándar, frente a solo la atención estándar. En el momento del alta hospitalaria, se compararon los resultados de las pruebas de marcha de 6 minutos. En este caso, los pacientes que recibieron la intervención recorrieron una media de 196 metros en 6 minutos, frente a una media de 143 metros de los controles. También tuvieron una función física significativamente mejor, así como un aumento significativo de la fuerza del cuádriceps y femoral.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505. 

Investigadores de la Universidad Johns Hopkins informan de un "proyecto de mejora de la calidad" que incluía la contratación de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para tratar a 57 pacientes (ventilados ≥4 días) en un plan de "intervención temprana". Los pacientes de la intervención mostraron una notable disminución del uso de benzodiacepinas y una mejora del estado de sedación y delirio. Además, los datos administrativos demostraron una disminución de la duración de la estancia hospitalaria en la UCI y en el hospital en 2,1 y 3,1 días, respectivamente.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Este estudio de investigación analizó cinco bases de datos electrónicas con 26 artículos centrados en los efectos de la ME en la estancia, el coste de la atención y las complicaciones médicas. En este trabajo, la ME sugirió una disminución del delirio en 2 días, un menor riesgo de reingreso o muerte, y un menor número de casos de neumonía asistida por ventilador, así como de infecciones de la vía central y del catéter. La estancia en la UCI se redujo "con significación estadística", y los costes totales disminuyeron. Los autores piden que la ME se convierta en un "estándar de atención para los pacientes en estado crítico pero estables en la UCI".

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Un estudio que investigó la movilidad temprana en pacientes de la UCI ventilados y no ventilados descubrió que la movilidad temprana reducía la estancia en la UCI en casi un 20%, aumentaba el porcentaje de pacientes dados de alta a casa sin más servicios y disminuía el coste medio por día en la UCI, lo que suponía un ahorro de costes neto anualizado de 1,5 millones de dólares.

Según un ensayo prospectivo con 330 pacientes de la UCI, la rehabilitación temprana frente a la atención habitual se asocia a una menor estancia ajustada en la UCI y en el hospital, lo que se traduce en menores costes medios por paciente: 41.142 dólares frente a 44.302 dólares. Los autores también demostraron que los costes totales se redujeron incluso después de contabilizar el coste adicional asociado a la implantación del equipo de movilidad para el grupo de intervención².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Una revisión Cochrane de 10 ensayos comparó los sistemas de destete automatizado y SBT (la máquina realiza automáticamente "ensayos de respiración espontánea") con las estrategias de destete no automatizado. Encontraron que los sistemas de destete automatizado y SBT disminuyeron significativamente el tiempo de destete, el tiempo hasta la extubación exitosa, la estancia en la UCI y las proporciones de pacientes que recibieron ventilación durante más de 7 / 21 días.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2