Ventilation protectrice en chirurgie bariatrique - Ventilation protectrice en chirurgie bariatrique - méthodes d'anesthésie adaptées

Ventilation protectrice en chirurgie bariatrique

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L’obésité, devenue un défi majeur pour la santé mondiale, devrait se répandre davantage à l’avenir.1 Le nombre total de personnes en surpoids et obèses dans le monde est passé de 857 millions en 1980 à 2,1 milliards en 2013.2 Les patients obèses présentent des défis particuliers et nécessitent des soins périopératoires spécifiques par rapport aux patients standards. Ils présentent un risque accru de complications. En outre, placer les patients obèses en position allongée réduit davantage la compliance pulmonaire. Par conséquent, il importe d’utiliser différentes méthodes de ventilation et de positionnement pour améliorer la préoxygénation, l’induction et le réveil.  S’appuyant sur la littérature actuelle, la section suivante montre comment minimiser les risques de complications chez les patients obèses. 

Ventilation protectrice des patients obèses pendant l'anesthésie générale

À mesure que la prévalence de l’obésité augmente dans le monde, les patients opérés obèses vont représenter une difficulté toujours plus importante pour les médecins au bloc opératoire. L'obésité, en particulier l'obésité morbide (indice de masse corporelle de plus de 40,0 kg.m2), entraîne un volume pulmonaire réduit, une atélectasie significative des régions pulmonaires dépendantes ainsi qu’un mauvais rapport ventilation/perfusion. Dans le même temps, la consommation d'oxygène et le travail ventilatoire augmentent.³ Cela amplifie les risques associés à l'anesthésie générale et rend les patients obèses sujets à de graves complications péri-opératoires.³ Une modification de la stratégie de pré-oxygénation et d'induction chez les patients obèses peut être envisagée, car la désaturation est rapide et la gestion des voies aériennes peut être plus difficile.

L'obésité en phase d'induction : informations à retenir

L'induction standard de l'anesthésie comprend une brève période de pré-oxygénation suivie de l'administration de médicaments anesthésiants, d'un test de ventilation manuelle et d’une intubation endotrachéale ou du placement d’un dispositif supraglottique. Cette approche convient pour la plupart des patients. Mais l'obésité peut compliquer l'oxygénation et la ventilation périopératoire des patients opérés et est un facteur de risque fréquemment mentionné pour la ventilation au masque et/ou l'intubation trachéale4. Outre les difficultés techniques, le volume pulmonaire réduit (FRC), l’amplification du déséquilibre ventilation/perfusion et les comorbidités respiratoires font de l’induction de l’anesthésie et de l’assistance respiratoire une période à hauts risques d’événements hypoxémiques et d’autres complications respiratoires .5 Par conséquent, les patients obèses peuvent nécessiter des approches adaptées à leur physiologie avant, pendant et après l'opération.

Livre blanc sur la pré-oxygénation et l'induction efficaces pour les patients obèses

Pré-oxygénation et induction efficaces chez les patients obèses

Découvrez les défis auxquels les anesthésistes sont confrontés lorsqu'ils traitent des patients obèses et apprenez-en davantage sur les recommandations en matière de pré-oxygénation et d'induction et les stratégies disponibles pour gérer ces cas de manière sûre et optimale.

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Perspectives technologiques: l'induction chez les patients obèses
Perspectives technologiques : rapport sur l'induction chez les patients obèses

Ce document explique l'intérêt de la technologie dans la prise en charge des patients obèses pendant une anesthésie générale.

Infographie : L'obésité en anesthésie générale
Obésité et anesthésie générale infographie

Il est de plus en plus admis que les patients obèses ont besoin de soins spécifiques pendant l'opération. Cette infographie résume la prise en charge pré et postopératoire des patients obèses.

Ventilation peropératoire des patients obèses: réduire les risques de complications pulmonaires postopératoires

Les particularités anatomiques et physiologiques des poumons du patient obèse n’affectent pas seulement la pré-oxygénation et l’induction, mais l’ensemble du processus d’anesthésie générale. Ceci est particulièrement vrai pour les patients en position allongée ou proclive. Même en cas de surpoids modéré, la CRF, pendant la ventilation mécanique, et le volume pulmonaire en fin d’expiration, peuvent être réduits de manière significative en raison de l’atélectasie plus importante généralement associée à l’obésité. Cela peut entraîner des complications pulmonaires postopératoires graves.

Afin d’éviter de telles complications, une ventilation peropératoire protectrice des poumons peut être essentielle. Pour éviter l’atélectasie et garantir une ventilation efficace lors de l’application des paramètres recommandés (particulièrement les pressions basses), une manœuvre de recrutement (MR) peut être nécessaire, car cela permet d’augmenter voire de normaliser la compliance pulmonaire. Correctement exécutée, une manœuvre de recrutement peut augmenter la CRF en ouvrant les zones atélectasiées du poumon empêchant ainsi l’hypoxémie, et améliorer la saturation en oxygène et la compliance des voies aériennes.

Livre blanc sur la ventilation peropératoire des patients obèses

Ventilation peropératoire des patients obèses

Ce livre blanc se concentre sur la ventilation pendant la phase d'entretien de l'anesthésie. Obtenez un aperçu des aspects cliniques essentiels pour réduire les risques chez les patients obèses pendant une ventilation peropératoire - et découvrez les avis d'experts et les conseils pratiques sur les différents aspects de la ventilation protectrice des patients obèses au bloc opératoire.

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Patients obèses pendant les phases de réveil et postopératoire

Les patients obèses ont non seulement besoin d'approches adaptées pendant la pré-oxygénation, l'induction et le maintien de l'anesthésie générale, mais il a également été démontré que des techniques de ventilation adaptées durant la période postopératoire immédiate sont importantes pour prévenir des complications pulmonaires.

Anaesthetists ventilate obese patient in elevated position

Risques

Les patients obèses souffrant du syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ou du syndrome obésité-hypoventilation (SOH) peuvent présenter un risque supérieur de complications pulmonaires postopératoires (CPP), car la sensibilité aux opiacés aggrave l’hypoxie nocturne.6

Ils sont également plus enclins à développer une insuffisance respiratoire aiguë postopératoire et présentent des taux plus élevés de pneumonie. On sait que Les patients souffrant d’obésité morbide ont un taux d'atélectasie préopératoire nettement supérieur et durable que les patients non obèses7. Cela accroît davantage le travail de ventilation, car le patient respire alors à des volumes pulmonaires inférieurs. Cette situation est à son tour associéeà une obstruction précoce des voies aériennes et à des restrictions du débit expiratoire entraînant un développement d’une PEP intrinsèque. Ces facteurs sont aggravés par la position allongée, une difficulté potentielle pour la salle de réveil.

Anaesthetist checks patient stats during surgery

Recommandations

À la lumière de ces facteurs, les patients obèses doivent être maintenus dans une position relevée, comme la position inversée de Trendelenburg ou avec la tête et le buste relevés. L’élévation atténue les effets de la pression intra-abdominale sur les poumons, ce qui améliore l’oxygénation et la compliance pulmonaire. La ventilation en pression positive continue (VS-PEP) et la ventilation non invasive (VNI) ont démontré leurs bénéfices par leur capacité à restaurer et maintenir les volumes pulmonaires, et à réduire le travail de ventilation. Plus particulièrement chez les patients souffrant d’obésité morbide, la VS-PEP appliquée immédiatement après l’extubation a amélioré la spirométrie 24 heures après l’opération, par rapport à une initiation retardée de la VS-PEP externe en salle de réveil. La VNI a également été prouvée comme sûre et réalisable. Une étude a démontré une réduction de 16 % du risque d’insuffisance respiratoire post-extubation par application d’une VNI immédiatement après l’extubation des patients dont l’IMC est > 35. En complément, la mobilisation précoce postopératoire et la physiothérapie respiratoire sont recommandées.6

 Perspectives technologiques : la phase de réveil chez les patients obèses

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Sources

1 Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.

2 Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

3 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.

4 Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.

5 Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.