Mobilisation précoce

Les problèmes physiques des patients en soins intensifs, comme l'instabilité hémodynamique, une conscience réduite et l'instabilité respiratoire, ne permettent pas toujours aux soignants de les mobiliser. La formation du personnel s'est avérée être une approche efficace pour contourner ces obstacles, qui sont parfois mal évalués.

Il est en effet essentiel de comprendre les critères d'exclusion, les consignes et la surveillance.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al, Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al, Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

La mobilisation précoce nécessite de passer du temps avec le patient et de disposer d'un personnel dédié et bien formé. S'il manque l'un de ces deux éléments, la MP sera beaucoup plus difficile à organiser. En réduisant la durée des séjours en soins intensifs et à l'hôpital, la MP réduit le coût des soins.

Des projets expérimentaux pour améliorer la qualité sont de bons points de départ pour tirer parti des avantages de la MP dans votre structure.
 

* Appleton RTD et al, J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al, CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al, Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Une étude réalisée en 2015 a montré que le frein de plus important était notamment l'absence d'une « culture de la mobilité » , empêchant la mobilité précoce d'être considérée comme une priorité. En effet, l'adhésion du personnel est insuffisante pour assumer la charge de travail supplémentaire. De plus, on constate un manque de culture pluridisciplinaire, de formation et de soutien des équipes, ainsi qu'une méconnaissance des avantages de la mobilité précoce pour les patients.

Vous pouvez commencer par lancer un projet pilote qui réunirait, par exemple, une équipe interdisciplinaire dirigée par un médecin référent afin d'amorcer une « culture de la mobilité » 

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al, Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

L'un des principaux freins à la mobilisation précoce semble être l'inquiétude vis-à-vis de la sécurité des patients. Les patients des unités de soins intensifs sont branchés à divers appareils par une multitude de connexions, de lignes vasculaires, de sondes nasogastriques, de cathéters urinaires et de tuyaux respiratoires. Les professionnels de santé expriment leur crainte de débrancher ou de rompre accidentellement ces branchements en mobilisant leurs patients.

Commencez par élaborer un plan de mobilisation progressif qui définit clairement les rôles de chacun. Concentrez-vous sur le dégagement des voies d'accès avant les séances et l'utilisation de moniteurs portables.

* Hodgson CL et al, Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al, Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Pour les patients obèses, la mobilisation précoce peut nécessiter des moyens supplémentaires, comme du personnel et des équipements particuliers pour assurer leur soutien et leur équilibre. Ces patients peuvent se montrer plus découragés ou plus réticents à participer aux activités de mobilisation. De plus, des inquiétudes ont été soulevées concernant les effets potentiels de la MP sur leurs statuts respiratoires et hémodynamiques.

Les protocoles, les consignes et les stratégies de surveillance peuvent vous aider à surmonter ces obstacles.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9 ; 4

Les asynchronies patient/ventilateur entraînent de l'agitation, de l'inconfort, une ventilation prolongée et empêche d'engager la mobilisation précoce.

La ventilation synchrone est une condition préalable nécessaire au confort du patient. Elle améliore la qualité du sommeil et permet les activités de mobilisation.

* Thille, A. et al, Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Essai contrôlé et randomisé publié dans The Lancet en 2009 portant sur 104 patients en soins intensifs sous ventilation mécanique. L'étude a analysé l'efficacité du remplacement de la sédation quotidienne par des séances de kinésithérapie et d'ergothérapie sur divers paramètres cliniques. 59 % des patients ayant bénéficié de ces soins ont retrouvé un statut fonctionnel autonome à leur sortie d'hôpital. Durant les 28 jours de suivi, les patients du groupe de soins ont également connu deux fois moins de jours de délirium (médiane de 2,0 jours contre 4,0 jours) et plus de jours sans ventilation mécanique (23,5 jours contre 21,1 jours) que ceux du groupe témoin. Les auteurs ont conclu que cette stratégie était « sûre, bien tolérée et qu'elle permettait d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels à la sortie de l'hôpital ».

* Schweickert WD et al, Lancet. 2009;3731874-82.

Une étude plus récente de Taito et al., parlant de l’article du Lancet comme d’une « étude de référence », rapporte un autre test. 90 patients sous ventilation mécanique ont effectué une séance quotidienne de 20 minutes d’exercice sur vélo ergomètre, 5 jours par semaine, en plus des soins standard, par rapport au groupe témoin qui a reçu uniquement les soins standard. Au moment de leur sortie d’hôpital, une comparaison de leurs résultats de test de marche de 6 minutes a été réalisée. Les patients du groupe d’intervention ont parcouru une médiane de 196 mètres en 6 minutes, contre une médiane de 143 mètres pour le groupe témoin. De même, leur fonction physique était nettement améliorée et ils présentaient une augmentation notable de la force de leurs quadriceps et de leurs muscles fémoraux.

* Taito S. et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C. et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505. 

Des chercheurs de l'Université Johns Hopkins rapportent les résultats d'un « projet d'amélioration de la qualité » comprenant le recrutement de kinésithérapeutes et d'ergothérapeutes pour suivre 57 patients (sous ventilation depuis 4 jours ou plus) dans le cadre d'un programme d'intervention précoce. Les patients ayant suivi ce protocole ont vu leur consommation de benzodiazépines diminuer considérablement et leur état de sédation et de délire s'améliorer. En outre, l'examen des données administratives a montré une diminution de la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital de 2,1 et 3,1 jours, respectivement.

* Needham DM et al, Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Cette étude reposant sur cinq bases de données visait à analyser 26 articles centrés sur les effets de la mobilisation précoce sur la durée du séjour, le coût des soins et les complications médicales. Selon cette publication, la mobilisation précoce semble être à l'origine de plusieurs bénéfices cliniques : réduction de la durée du délire de deux jours, baisse du taux de réadmission et de mortalité, et diminution des cas de pneumonie causée par la ventilation mécanique et d’infection liée aux dispositifs intravasculaires et urinaires La durée de séjour en unité de soins intensifs a été réduite de manière « statistiquement significative », et les coûts totaux ont diminué. Les auteurs appellent à faire de la MP une « norme de soins pour les patients gravement malades mais stables en soins intensifs ».

* Hunter A et al, Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Une étude sur la mobilité précoce chez les patients en soins intensifs, ventilés ou non, a montré que cette approche réduisait la durée du séjour de près de 20 %, augmentait le pourcentage de patients rentrant directement chez eux sans nécessiter de services spécifiques, et diminuait le coût moyen par jour en soins intensifs, pour des économies nettes annuelles de 1,5 million de dollars.

Selon une étude prospective portant sur 330 patients en soins intensifs, la mobilisation précoce, par rapport aux soins courants, entraîne une réduction de la durée du séjour en soins intensifs et à l'hôpital, ce qui se traduit par des coûts moyens inférieurs par patient. 41 142 $ contre 44 302 $. Les auteurs ont également montré que les coûts totaux étaient réduits même après avoir tenu compte du coût supplémentaire associé à la mise en place de l'équipe de mobilisation précoce².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Une analyse de Cochrane, portant sur 10 études, a comparé les systèmes automatisés de sevrage et de tests de respiration spontanée (où la machine effectue automatiquement les tests de respiration spontanée) aux stratégies de sevrage non automatisées. L'étude a révélé que les systèmes automatisés de sevrage et de tests de respiration spontanée réduisaient significativement la durée du sevrage, les temps nécessaires à une extubation réussie, la durée du séjour en soins intensifs, ainsi que le nombre de patients sous ventilation pendant plus de 7 ou 21 jours.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2