Ventilation protectrice en chirurgie bariatrique

L’obésité, devenue un défi majeur pour la santé mondiale, devrait se répandre davantage à l’avenir.¹ Le nombre total de personnes en surpoids et obèses dans le monde est passé de 857 millions en 1980 à 2,1 milliards en 2013.² Les patients obèses présentent des défis particuliers et nécessitent des soins périopératoires spécifiques comparé aux patients standards; ils présentent un risque accru de complications. 

En outre, placer les patients obèses en position allongée réduit davantage la compliance pulmonaire. Par conséquent, il importe d’utiliser différentes méthodes de ventilation et de positionnement pour améliorer la préoxygénation, l’induction et le réveil.

L'induction standard de l'anesthésie comprend une brève période de pré-oxygénation suivie de l'administration de médicaments anesthésiants, d'un test de ventilation manuelle et d’une intubation endotrachéale ou du placement d’un dispositif supraglottique. Cette approche convient pour la plupart des patients mais l'obésité peut compliquer l'oxygénation et la ventilation péri-opératoire des patients opérés et est un facteur de risque fréquemment mentionné pour la ventilation au masque et/ou l'intubation trachéale⁴. Outre les difficultés techniques, le volume pulmonaire réduit (FRC), l’amplification du déséquilibre ventilation/perfusion et les comorbidités respiratoires font de l’induction de l’anesthésie et de l’assistance respiratoire une période à hauts risques d’événements hypoxémiques et d’autres complications respiratoires .⁵ Par conséquent, les patients obèses peuvent nécessiter des approches adaptées à leur physiologie avant, pendant et après l'opération.

Les particularités anatomiques et physiologiques des poumons du patient obèse n’affectent pas seulement la pré-oxygénation et l’induction, mais l’ensemble du processus d’anesthésie générale. Ceci est particulièrement vrai pour les patients en position allongée ou proclive. Même en cas de surpoids modéré, la CRF, pendant la ventilation mécanique, et le volume pulmonaire en fin d’expiration, peuvent être réduits de manière significative en raison de l’atélectasie plus importante généralement associée à l’obésité. Cela peut entraîner des complications pulmonaires postopératoires graves.

Afin d’éviter de telles complications, une ventilation peropératoire protectrice des poumons peut être essentielle. Pour éviter l’atélectasie et garantir une ventilation efficace lors de l’application des paramètres recommandés (particulièrement les pressions basses), une manœuvre de recrutement (MR) peut être nécessaire, car cela permet d’augmenter voire de normaliser la compliance pulmonaire. Correctement exécutée, une manœuvre de recrutement peut augmenter la CRF en ouvrant les zones atélectasiées du poumon empêchant ainsi l’hypoxémie, et améliorer la saturation en oxygène et la compliance des voies aériennes.

Les patients obèses ont non seulement besoin d'approches adaptées pendant la pré-oxygénation, l'induction et le maintien de l'anesthésie générale, mais il a également été démontré que des techniques de ventilation adaptées durant la période postopératoire immédiate sont importantes pour prévenir des complications pulmonaires.