Kao vaš stručnjak za akutnu njegu, mi razumijemo da pretili pacijenti predstavljaju skup izazova i zahtijevaju posebnu perioperativnu skrb u usporedbi s mršavim pacijentima. Kod njih postoji veća opasnost od komplikacija. Osim toga, postavljanjem pretilih pacijenata u položaj na leđima dodatno se otežava respiratorna usklađenost. Stoga se moraju primjenjivati različiti načini ventilacija i postavljanja da bi se poboljšali preoksigenacija, indukcija i oporavak. Na temelju trenutačne stručne literature u nastavku prikazujemo načine za smanjenje većeg rizika od komplikacija kod pretilih pacijenata.
Zašto pretili pacijenti predstavljaju izazov tijekom indukcije opće anestezije?
—Broj pretilih pacijenata koje je potrebno operirati stalno se povećava1. Postoje različite faze pretilosti, od male pretilosti do morbidne pretilosti. Pacijent s indeksom tjelesne težine (BMI) od 40 ili višim ili koji su pretili za više od 45 kilograma (100 funti) (pogledajte tablicu) smatraju se morbidno pretilima. Pretilost je postala veliki globalni zdravstveni izazov i očekuje se da će u budućnosti postati još rašireniji. U analizi iz 2013. koju je obavila ustanova Global Burden of Disease Study pokazano je da je u razdoblju od 1980. do 2013. pojavnost osoba s prekomjernom težinom i pretilih osoba diljem svijeta porasla za 27,5 % među odraslim osobama i za 47,1 % među djecom2. Ukupno, broj osoba s prekomjernom težinom i pretilih osoba diljem svijeta povećao se s 857 milijuna 1980. godine na 2,1 milijardu 2013. godine2. Pretilost sada nije samo pojava koja se javlja u razvijenim zapadnim zemljama: u većini ostalih dijelova svijeta također se pokazuje znatan rast pretilosti2.
Klasifikacije pretilosti prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji
Indeks tjelesne mase (kg.m2) | Klasifikacija |
> 18,5 | Premala težina |
18,5 – 24,9 | Normalna |
25,0 – 29,9 | Prekomjerna |
30,0 – 34,9 | Pretilost 1 |
35,0 – 39,9 | Pretilost 2 |
> 40,0 | Pretilost 3 (ranije „morbidna pretilost”) |
Informacijski centar za zdravstvenu i socijalnu skrb (HSCIC) zajedno s NHS-om u Ujedinjenom Kraljevstvu objavio je da je tijekom posljednjih 10 godina broj postupaka iz barijatrijske kirurgije porastao za 30 % i da se deseterostruko povećao broj bolničkih liječenja vezanih uz pretilost. Pretili pacijenti u UK-u čine pribl. 25 % svih pacijenata primljenih u JIL3. Kako se pretilost povećava diljem svijeta, pretili kirurški pacijenti postaju sve veći izazov za liječnike u operacijskim salama.
Zašto je veća incidencija komplikacija kod anestezije kod pretilih pacijenata?
Pretilost, posebice morbidna pretilost, dovodi do ograničenja zapremine pluća, znatne atelektaze u pripadajućim područjima pluća i neusklađenosti ventilacije/perfuzije. Istovremeno, povećani su potrošnja kisika i disanje4. Ta kombinacija znači da, nakon nastanka apneje, može doći do naglog smanjenja razine kisika u arterijama. Razlog tome leži u posebnim izazovima u anatomiji i fiziologiji pretilih pacijenata; povećavaju se opasnosti vezane uz opću anesteziju u odnosu na pacijente koji nisu pretili i pretili pacijenti skloniji su perioperativnim komplikacijama4. Trebalo bi razmisliti o drugačijoj strategiji preoksigenacije i indukcije za pretile pacijente jer brzo dolazi do desaturacije u plućima i može biti otežano upravljanje dišnim putem.
Pretilost tijekom faze indukcije: Što trebamo imati na umu
Standardno uvođenje anestezije za planirane kirurške pacijente uključuje kratko razdoblje preoksigenacije nakon koje slijedi ubrizgavanje anestetika, ispitivanje ručne ventilacije i endotrahealna intubacija ili postavljanje supraglotičkog pomagala. Standardni pristup dovoljan je kod većine pacijenata. Pretilost može izazvati komplikacije kod perioperativne oksigenacije i ventilacije kirurških pacijenata i često je spominjani rizik kod ventilacije maskom i/ili trahealne intubacije5. Uz tehničke izazove, smanjeni volumen pluća (tj. FRC), povećano nepodudaranje ventilacije i perfuzije te respiratorni kormobiditeti čine indukciju anestezije i upravljanje dišnim putevima visokorizičnim razdobljem za hipoksemične događaje i ostale respiratorne komplikacije6.
Stoga kod pretilih i morbidno pretilih pacijenata može biti potrebni prilagođeni pristupi preoksigenaciji i indukciji. Osim akutnih teškoća pri indukciji, veće se komplikacije mogu javiti tijekom faze održavanja (npr. povećana atelektaza) i mogu potrajati i u postoperativnoj fazi ako se pristup preoksigenaciji i indukciji ne prilagodi fiziologiji tih pacijenata.
Preoksigenacija i indukcija kod pretilih pacijenata
Steknite pregled preporuka za preoksigenaciju i indukciju kod pretilih pacijenata koja se navodi u literaturi.
Dodatni predloženi materijal za preuzimanje
Uvidi u tehnologiju: Indukcija u pretilih pacijenata
Ovaj dokument daje informacije o tome kako tehnologija može pomoći pri vođenju pretilih pacijenata tijekom opće anestezije.
Infografika: Pretilost kod opće anestezije
Sve je jasnije da je pretilim pacijentima potrebna posebna njega tijekom operacije. Pogledajte naš sažetak pred- i postoperativnog postupanja s pretilim pacijentima.
Pretili pacijenti tijekom oporavka i postoperativne faze
U postoperativnoj fazi mogu se pojaviti respiratorni problemi kod pretilih pacijenata kada se usporede s ne-pretilim pacijentima. Posljedice pretilosti opisane u našoj dokumentaciji traju i u postoperativnoj fazi. Pretili pacijenti koji pate od opstruktivne apneje tijekom spavanja (OSA) ili od hipoventilacijskog sindroma kod pretilih osoba (OHS) mogu imati viši rizik od plućnih komplikacija nakon operacije (PPCs) jer osjetljivost na opijate povećava ozbiljnost noćne hipoksije7.
Kod pretilih pacijenata veća je vjerojatnost razvoja postoperativnog akutnog respiratornog zatajenja i imaju veći postotak upale pluća7. Kod morbidno pretilih pacijenata, za koje je poznato da imaju znatno veću predoperativnu atelektazu u usporedbi s ne-pretilim pacijentima, razvit će se veća atelektaza nakon ekstubacije. Kod ne-pretilih pacijenata atelektaza koja se razvija tijekom operacije vraća se u normalu u roku od 24 sata nakon operacije. Kod morbidno pretilih pacijenata postoji veća vjerojatnost da će atelektaza potrajati8. Ova atelektaza povećava rad disanja jer pacijent tada diše manjim volumenom pluća. Ovo je pak s druge strane povezano s ranim zatvaranjem dišnih puteva i ograničenjima ekspiratornog protoka koji dovodi do razvoja unutarnjeg PEEP-a (PEEPi). Ti se čimbenici pogoršavaju u položaju na leđima – potencijalnim izazovom u sobi za oporavak7.
Kad se u obzir uzmu ti čimbenici, pretile je pacijente potrebno držati u povišenom položaju, kao što je obrnuti položaj Trendelenburg ili s povišenom glavom i torzom. Podizanjem se ublažavaju posljedice intrabdominalnog pritiska na pluća kojim se poboljšavaju oksigenacija i rastezljivost pluća. Pokazano je da su kontinuirani pozitivni tlak dišnih puteva (CPAP) i neinvazivna ventilacija (NIV) korisni jer se zahvaljujući njima mogu obnoviti i održavati volumen pluća i smanjiti rad disanja. CPAP, posebice kod morbidno pretilih pacijenata, koji se primjenjuje odmah nakon ekstubacije, povećava spirometriju u roku od 24 sata nakon operacije u usporedbi s odgođenim postupkom CPAP-a u sobi za oporavak. NIV se također pokazao izvedivim. Jednim je istraživanjem pokazano 16 %-tno smanjenje rizika od respiratorne insuficijencije nakon ekstubacije u slučaju primjene NIV-a odmah nakon ekstubacije pacijenata kojima je BMI > 35. Nadalje, preporučuju se rana postoperativna mobilizacija i respiratorna fizikalna terapija7.
Da sažmemo: Pretili pacijenti ne zahtijevaju samo prilagođeni pristup tijekom preoksigenacije, indukcije i upravljanja općom anestezijom, već se pokazalo i da su izmijenjene tehnike respiratorne njege u razdoblju neposredno nakon operacije važne za sprečavanje postoperativnih plućnih komplikacija.
Uvid u tehnologiju: Oporavak pretilih pacijenata
Ovo izvješće navodi dodatne spoznaje o načinima na koje naše tehnologije mogu poduprijeti prijelaz na spontano disanje kod pretilih pacijenata tijekom oporavka.
Povezani proizvodi
Dräger Perseus A500
Vezane teme
Zaštita pluća – opća anestezija
Anestezija s niskim protokom
Raspuhivanje pluća – opća anestezija
Spontano disanje
Obratite se tvrtki Dräger
—
Avenija Većeslava Holjevca 40
10 010 Zagreb
Hrvatska
Fax +385 1 65 99 404
Izvori
- Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
- Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
- Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England – 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
- Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
- Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
- Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
- Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
- Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.