Bevezetési kihívások elhízott betegeknél

Az akut ellátás szakértőjeként tudjuk, hogy az elhízott betegek nagyobb kihívást jelentenek, és különleges perioperatív ellátást igényelnek a normál súlyú betegekhez viszonyítva. Magasabb náluk a szövődmények kockázata. Ráadásul ha fekvő helyzetben vannak, akkor tovább csökken a légzési compliance. Ezért a preoxigenizációs, bevezetési és ébresztési szakaszokban különféle lélegeztetési és pozicionálási módszereket kell használni.  Az alábbiakban az aktuális szakirodalom alapján mutatjuk be, hogyan minimalizálható a szövődmények kockázata az elhízott betegek esetében.

A Health and Social Care Information Centre (HSCIC) és a NHS közös jelentése szerint az Egyesült Királyságban az utóbbi 10 évben 30%-kal nőtt a bariátriai sebészeti beavatkozások száma, és megtízszereződtek az elhízottsághoz köthető kórházi események. Az Egyesült Királyságban az ITO-ra felvett betegek kb. 25%-a elhízott³. Mivel az elhízott emberek aránya világszerte nő, ez egyre nagyobb kihívások elé fogja állítani az orvosokat a műtőben.

Az elhízás és különösen a beteges elhízás csökkenti a tüdőtérfogatot, súlyos atelektáziát okoz a dependens tüdőrégiókban, valamint a ventiláció/perfúzió zavarhoz vezet. Ugyanakkor növeli az oxigénfogyasztást és a légzési munkát is⁴. Ez a kombináció azt jelenti, hogy az apnoe bekövetkezte után gyorsan csökkenhet az artériás oxigénszint. Ennek oka az elhízott betegek anatómiájának és fiziológiájának változása, amely a normál testsúlyú betegekhez képest növeli az általános érzéstelenítéshez kapcsolódó kockázatokat, valamint a perioperatív szövődmények bekövetkeztének veszélyét⁴. Az elhízott betegek esetében fontolóra kell venni a preoxigenizációs és bevezetési szakaszokban alkalmazott módszerek módosítását, mivel a tüdőben gyorsan bekövetkezik a deszaturáció, és nehéz lehet a légutak kezelése.

A tervezett műtétre kerülő betegek normál érzéstelenítési bevezetési eljárása magába foglal egy rövid preoxigenizációs szakaszt, amit altatószerek befecskendezése, a kézi lélegeztetés tesztelése és endotrachealis intubálás vagy supraglotticus légútbiztosítás követ. Ez a standard megközelítés a legtöbb beteg számára megfelelő. Az elhízás komplikálttá teheti a perioperatív oxigenizációt és lélegeztetést, és gyakran említik a maszkos lélegeztetés és/vagy az endotrachealis intubálás kockázati tényezőjeként is⁵. A technikai kihívások mellett a csökkent tüdőtérfogatok (pl. FRC), a ventilláció-perfúzió aránytalanság fokozódása és a légúti társbetegségek magas kockázatúvá teszik az anesztézia bevezetését és a légútbiztosítást a hipoxiás események és más légúti szövődmények miatt⁶.

Ezért szükséges lehet, hogy a preoxigenizációt és az indukciót az elhízott és a kórosan elhízott betegek igényeihez igazítsuk. A bevezetés során tapasztalt akut nehézségeken kívül szövődmények léphetnek fel a fenntartási szakaszban (pl. fokozott atelektázia veszély), amelyek megmaradhatnak a műtét utáni szakaszban is, ha a preoxigenizációt és a bevezetést nem igazítják ezen betegek fiziológiájához.

Az elhízott betegeknél a műtét utáni szakasz több respirációs kihívást tartogat, összehasonlítva a nem elhízott betegekkel. A tanulmányunkban leírt elhízási hatások a műtét utáni szakaszban is érvényesülnek. Azok az elhízott betegek, akik obstruktív alvási apnoéban (OSA) vagy elhízás okozta hipoventilációs szindrómában (OHS) szenvednek, ki vannak téve a posztoperatív tüdőszövődmények magasabb kockázatának, mivel az ópiátokra való érzékenység hozzáadódik az éjszakai hipoxia súlyosságához⁷.

Az elhízott betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki posztoperatív akut légzési elégtelenség, és a tüdőgyulladás aránya is magasabb⁷. A kórosan elhízott betegeknél, akiknek ismerten gyakoribb preoperatív atelektáziájuk van a nem elhízott betegekhez viszonyítva, extubációt követően jelentősen gyakoribb lesz az atelektázia. Nem elhízott betegeknél a műtét alatt kialakuló atelektázia kockázata a műtét után 24 órával a normál szintre áll vissza. A kórosan elhízott betegeknél valószínűbb, hogy az atelektázia megmarad a műtét után⁸. Ez az atelektázia tovább növeli a légzési munkát, mivel a beteg alacsonyabb tüdőtérfogattal lélegzik. Ez a légút korai záródását és a kilégzési áramlás korlátozását eredményezi, ami intrinsic PEEP (PEEPi) kialakulásához vezet. Ezek a tényezők romlanak hanyatt fekvő helyzetben, ami potenciálisan kihívást jelent az ébredőszobában⁷.

Mindezt figyelembe véve, az elhízott betegeket megemelt helyzetben kell tartani, például fordított Trendelenburg-helyzetben vagy megemelt fejjel és törzzsel. A megemelt pozíció csökkenti a tüdőre nehezedő intraabdominális nyomást, ami javítja az oxigenizációt és a tüdő compliance-t. Vizsgálatok szerint a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) és a nem invazív lélegeztetés (NIV) kedvező hatásokkal jár, mivel visszaállítják és fenntartják a tüdőtérfogatot, és csökkentik a légzési munkát. Így a kórosan elhízott betegeknél a közvetlenül az extubálás után alkalmazott CPAP a műtét után 24 órával javította a spirometriát, ahhoz képest, mint amikor a CPAP-t csak a posztoperatív őrzőben kezdték el alkalmazni. Ezenkívül bizonyították a nem invazív lélegeztetés (NIV) alkalmazhatóságát is. Az egyik vizsgálat szerint >35 BMI-vel rendelkező betegeknél NIV alkalmazása közvetlenül az extubálás után a  16%-kal csökkentette a poszt-extubációs légzési elégtelenséget. Ezenkívül javasolt a műtét utáni a korai mobilizáció és a légzési fizioterápia is⁷.

Összefoglalva: Az elhízott betegeknél nemcsak az általános érzéstelenítés preoxigenizációs, bevezetési és fenntartási szakaszában kell eltérő megközelítéseket alkalmazni, hanem kimutatták, hogy közvetlenül a műtét után elkezdett módosított légzésterápiás módszerek hatékonyak a posztoperatív pulmonális szövődmények megelőzésében.

1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R.: Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.
6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis 2015 May;7(5):943-52.
8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.