Finora, la discussione sulla ventilazione protettiva in sala operatoria si è concentrata su come i parametri della ventilazione meccanica possono essere ottimizzati per proteggere i polmoni di un paziente. Ma non c'è qualcosa di più dei parametri della ventilazione meccanica controllata? Non avrebbe maggiore beneficio la respirazione spontanea, il più presto possibile verso la fine dell'anestesia generale o il più presto possibile dopo aver messo in sicurezza le vie aeree?

La letteratura descrive gli effetti positivi della respirazione spontanea intraoperatoria1. Mentre l'aerazione dei polmoni durante la ventilazione meccanica è alterata e può portare a un mismatch ventilazione/perfusione, la respirazione spontanea sembra favorire le zone dipendenti dei polmoni e quindi può portare a una distribuzione della ventilazione più fisiologica. Come suggerisce la letteratura, il respiro spontaneo del paziente anestetizzato da solo potrebbe essere insufficiente per raggiungere l'ossigenazione desiderata; potrebbe essere meglio supportato, per esempio dalla ventilazione a pressione di supporto (PSV). I potenziali vantaggi della PSV sono una migliore sincronia paziente-ventilatore e la conseguente diminuzione del lavoro respiratorio e un migliore comfort2. Inoltre, uno studio ha confermato che la PSV intraoperatoria in pazienti con una maschera laringea (LMA), rispetto alla ventilazione meccanica continua, riduce il tempo di risveglio dall'anestesia e il consumo di Propofol3.

Il risveglio dall'anestesia e l'intera fase postoperatoria sono periodi critici in cui le complicazioni polmonari sono più frequenti.

E’ compito degli anestesisti quello di mantenere la profondità dell'anestesia ad un livello adeguato in conformità con l’intervento chirurgico. Verso la fine dell'intervento, l'anestesista interrompe l'erogazione dell'anestetico per consentire il respiro spontaneo e la successiva estubazione. Il lavaggio dei farmaci anestetici volatili può essere effettuato gradualmente o rapidamente per mezzo di elevati flussi di gas fresco e/o iperventilazione. Quest'ultima avviene al costo di una diminuzione della PaCO2 e il conseguente rischio di un ridotto flusso sanguigno cerebrale. Inoltre, questo approccio rapido può non lasciare tempo sufficiente per un'adeguata ridistribuzione del farmaco dai tessuti meno perfusi e con maggiore solubilità. Potrebbe seguire un aumento dei livelli di farmaco anestetico nei compartimenti centrali e una conseguente depressione respiratoria nella sala di risveglio. Inoltre, l'abbassamento della PaCO2 riduce la forza respiratoria e può ritardare il ritorno della respirazione spontanea 4, 5.

Un approccio più graduale al risveglio potrebbe essere la riduzione della profondità dell'anestesia ben prima della fine dell'intervento, promuovendo la comparsa precoce del respiro spontaneo. Soprattutto dopo casi lunghi, la riduzione della profondità dell'anestesia può essere iniziata prima piuttosto che dopo. Di conseguenza, il respiro spontaneo può anche tornare prima, ma è probabile che sia insufficiente a mantenere una corretta ossigenazione arteriosa. Per prevenire l'ipossiemia durante questa fase, può essere utile un adeguato supporto allo sforzo respiratorio spontaneo6. È stato affermato che il respiro spontaneo durante l'anestesia generale è associato a un'acidosi ipercapnica e a un aumento del lavoro respiratorio sia nei pazienti sani che in quelli con comorbidità note. Per attenuare questo effetto, nelle macchine per anestesia sono state introdotte modalità di ventilazione assistita. La ventilazione in pressione di supporto (PSV) è ora disponibile in modo diffuso e ha lo scopo di sostenere il respiro spontaneo riducendo la asincronia paziente-ventilatore6. Oltre a questo, è dimostrato che la PSV consente uno scambio di gas più efficace rispetto alla ventilazione CPAP non assistita durante l'anestesia con una maschera laringea (LMA). La PSV supporta il raggiungimento di volumi correnti ottimali e, rispetto al respiro spontaneo non assistito, aumenta il volume minuto, abbassa l'etCO2 e migliora l'ossigenazione 6, 7. Inoltre, si è scoperto che il respiro spontaneo intraoperatorio supportato dalla PSV riduce il tempo di rimozione della LMA, il tempo di risveglio e anche il consumo di Propofol6.

1. Neuman P, Wrigge H. et al. Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2005 Vol. 33, 5 
2. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3 
3. Capdevila X, Jung B, Bernard N, Dadure C, Biboulet P, Jaber S. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139
4. Röpcke H, Wartenberg HC. Inducing spontaneous respiration at the end of surgery Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000 Jul;35(7):459-60. 
5. Sakata DJ, Gopalakrishnan NA, Orr JA, et al. Hypercapnic hyperventilation shortens emergence time from isoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2007 Mar;104(3):587-91. 
6. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139. 
7. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3.