Protezione dei polmoni durante la chirurgia bariatrica - Protezione dei polmoni durante la chirurgia bariatrica - metodi di anestesia adattati

Protezione dei polmoni durante la chirurgia bariatrica

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Sintesi

L'obesità è diventata una delle principali sfide sanitarie globali e si prevede che diventerà ancora più diffusa.1 Il numero complessivo di persone sovrappeso e obese in tutto il mondo è aumentato da 857 milioni nel 1980 a 2,1 miliardi nel 2013.2 I pazienti obesi presentano una certa serie di sfide e richiedono un'assistenza perioperatoria specifica, in quanto presentano un rischio maggiore di complicazioni. Inoltre, il posizionamento dei pazienti obesi in posizione supina riduce ulteriormente la compliance respiratoria. Pertanto, devono essere utilizzati diversi metodi di ventilazione e posizionamento per migliorare la pre-ossigenazione, l'induzione e il recupero. Sulla base della letteratura attuale, discutiamo qui come minimizzare il maggior rischio di complicazioni nei pazienti obesi.

Ventilazione polmonare protettiva dei pazienti obesi durante l'anestesia generale

Poiché la prevalenza dell'obesità aumenta in tutto il mondo, i pazienti chirurgici obesi rappresentano una sfida crescente per i medici in sala operatoria. L'obesità, in particolare l'obesità patologica (indice di massa corporea superiore a 40,0 kg.m2), si traduce in volumi polmonari ridotti, atelettasia significativa nelle regioni polmonari dipendenti e un disallineamento ventilazione/perfusione. Allo stesso tempo, il consumo di ossigeno e il lavoro di respirazione aumentano.³ Questo amplifica i rischi associati all'anestesia generale e rende i pazienti obesi soggetti a gravi complicazioni perioperatorie.³ Può essere presa in considerazione una strategia modificata per la preossigenazione e l'induzione per i pazienti obesi, poiché la desaturazione si verifica rapidamente nei polmoni e la gestione delle vie aeree può essere più difficile.

Protezione dei polmoni durante la chirurgia bariatrica - Insights into lung protective ventilation of obese patients during general anaesthesiaRiproduci video

Obesità durante la fase di induzione: cosa dobbiamo tenere a mente

L'induzione standard dell'anestesia comprende un breve periodo di pre-ossigenazione seguito da farmaci anestetici, una prova di ventilazione manuale e l'intubazione endotracheale o il posizionamento di una via aerea sopraglottica. Questo approccio standard è sufficiente per la maggior parte dei pazienti. Ma l'obesità può complicare l'ossigenazione e la ventilazione perioperatoria dei pazienti chirurgici ed è un fattore di rischio spesso citato per la ventilazione con maschera e/o l'intubazione tracheale4. Oltre alle sfide tecniche, i volumi polmonari ridotti (cioè FRC), l'aumentato mismatch ventilazione-perfusione e le comorbidità respiratorie rendono l'induzione anestetica e la gestione delle vie aeree ad alto rischio per eventi ipossiemici e altre complicazioni respiratorie5. Pertanto, i pazienti obesi possono richiedere approcci su misura per la loro fisiologia prima, durante e dopo l'intervento.

Whitepaper sulla pre-ossigenazione e l'induzione efficace per i pazienti obesi

Pre-ossigenazione e induzione efficaci nei pazienti obesi

Leggete le sfide che gli anestesisti devono affrontare quando hanno a che fare con pazienti obesi - e imparate di più sulle strategie disponibili per gestire in modo sicuro e migliore questi casi, comprese le raccomandazioni per la pre-ossigenazione e l'induzione.

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Ventilazione intraoperatoria di pazienti obesi: minimizzare i rischi polmonari post-operatori

Le peculiarità anatomiche e fisiologiche dell'obesità influenzano l'intero processo di anestesia generale. Questo è particolarmente vero quando il paziente è in posizione supina o di Trendelenburg. L'FRC e l'EELV possono essere significativamente ridotti a causa di una maggiore quantità di atelettasia. Questo può portare a gravi complicazioni polmonari postoperatorie.

Per prevenire tali complicazioni, la ventilazione intraoperatoria protettiva dei polmoni è essenziale. Per evitare l'atelettasia e garantire una ventilazione sufficiente quando si applicano i parametri raccomandati (soprattutto le basse pressioni), una manovra di reclutamento (RM) permette di aumentare o addirittura normalizzare la compliance polmonare. Se eseguita correttamente, una RM può aumentare l'FRC aprendo le aree polmonari atelettasiche, evitando così l'ipossiemia e migliorando la saturazione di ossigeno e la compliance delle vie aeree.

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Pazienti obesi durante il recupero e nella fase postoperatoria

I pazienti obesi non solo richiedono approcci adattati durante la pre-ossigenazione, l'induzione e il mantenimento dell'anestesia generale, ma è stato anche dimostrato che le tecniche di assistenza respiratoria modificate nell'immediato periodo post-operatorio sono importanti per prevenire le complicazioni polmonari post-operatorie.

Anaesthetists ventilate obese patient in elevated position

Rischi

I pazienti obesi che soffrono di apnea ostruttiva del sonno (OSA) o di sindrome da ipoventilazione da obesità (OHS) possono essere ad alto rischio di complicazioni polmonari postoperatorie (PPC), poiché la sensibilità agli oppiacei si aggiunge alla gravità dell'ipossia notturna.6

Hanno anche maggiori probabilità di sviluppare un'insufficienza respiratoria acuta post-operatoria e hanno tassi più elevati di polmonite. I pazienti morbosamente obesi sono noti per avere un'atelettasia preoperatoria significativamente maggiore e più duratura rispetto ai pazienti non obesi.7 Questo aumenta ulteriormente il lavoro di respirazione, poiché il paziente respira a volumi polmonari inferiori. A sua volta, ciò è associato alla chiusura precoce delle vie aeree e alle limitazioni del flusso espiratorio, con conseguente sviluppo di PEEP intrinseca (PEEPi). Questi fattori sono peggiorati nella posizione supina - una potenziale sfida nella sala di recupero.6

Anaesthetist checks patient stats during surgery

Raccomandazioni

Alla luce di questi fattori, i pazienti obesi dovrebbero essere tenuti in una posizione elevata, come la posizione Trendelenburg inversa o con testa e busto sollevati. Questo aiuta a mitigare gli effetti della pressione intra-addominale sui polmoni e migliora l'ossigenazione e la compliance polmonare. Anche la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e la ventilazione non invasiva (NIV) possono essere utili, poiché aiutano a ripristinare e mantenere i volumi polmonari, soprattutto nei pazienti morbosamente obesi. La CPAP applicata immediatamente dopo l'estubazione, rispetto al rinvio dell'inizio della CPAP esterna alla sala di recupero, può aiutare a migliorare la spirometria. Anche la NIV ha dimostrato di essere sicura e fattibile. Uno studio ha dimostrato una riduzione del 16% del rischio di insufficienza respiratoria post-estubazione con l'applicazione della NIV immediatamente dopo l'estubazione dei pazienti con un IMC >35. Oltre a questo, si raccomanda la mobilizzazione precoce post-operatoria e la fisioterapia respiratoria.6

Approfondimento sulla tecnologia: il recupero dei pazienti obesi riferisce

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Fonti

1 Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.

2 Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

3 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.

4 Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.

5 Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.