Early mobilization

Le condizioni fisiche dei pazienti in terapia intensiva - in particolare l'instabilità emodinamica, un ridotto livello di coscienza e l'instabilità respiratoria - spesso impediscono agli operatori di mobilitare i loro pazienti. L'educazione del personale si è dimostrata una strategia efficace per affrontare queste barriere, che a volte sono solo percepite.

Ecco perché la comprensione dei criteri di esclusione, delle linee guida e dello screening è fondamentale.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

La mobilitazione precoce richiede tempo con il paziente e uno staff dedicato e ben addestrato. Se una di queste due cose scarseggia, l'EM sarà molto più difficile da implementare. Riducendo la durata delle degenze in terapia intensiva e in ospedale, l'EM riduce i costi delle cure.

I progetti pilota di miglioramento della qualità sono un buon inizio per dimostrare i benefici dell'EM alla vostra organizzazione.

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Secondo uno studio del 2015, le barriere più importanti includono la mancanza di una "cultura della mobilità" - il che significa che la mobilità precoce non è vista come una priorità. C'è un inadeguato buy-in del personale per sostenere il carico di lavoro, così come la mancanza di una cultura multidisciplinare, di conoscenza e supporto del personale e di competenze sui benefici della mobilità.

Iniziare con un progetto pilota che includa, per esempio, un team interdisciplinare con un leader medico generale per far partire la mentalità della "mobilità".

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Una barriera chiave nella consegna della mobilizzazione precoce sembra essere la preoccupazione per la sicurezza del paziente. I pazienti dell'ICU sono attaccati a una varietà di dispositivi attraverso una moltitudine di connessioni, linee vascolari, tubi nasogastrici, cateteri urinari e vie aeree del ventilatore. Gli operatori sanitari riferiscono il timore di allentare o interrompere accidentalmente queste connessioni durante la mobilizzazione dei loro pazienti.

Iniziare con un piano di mobilità passo dopo passo che includa la definizione delle responsabilità, con un'enfasi sul districare le linee prima della terapia e l'uso di monitor portatili.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Alcuni pazienti obesi possono richiedere risorse aggiuntive durante le prime attività di mobilizzazione, come personale aggiuntivo e dispositivi extra per il sostegno e l'equilibrio. Questi pazienti potrebbero sentirsi più scoraggiati o riluttanti a partecipare alle attività di mobilizzazione. Inoltre, sono state espresse preoccupazioni riguardo ai possibili effetti dell'EM sui loro parametri respiratori ed emodinamici.

Protocolli, linee guida e strategie di screening possono aiutare a superare questi ostacoli.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

L'asincronia del ventilatore del paziente porta ad agitazione, disagio, ventilazione prolungata - e impedisce il processo di mobilizzazione precoce.

La ventilazione sincrona è una precondizione per il comfort del paziente. Migliora la qualità del sonno e permette le attività di mobilizzazione.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Uno studio randomizzato e controllato pubblicato su Lancet nel 2009 ha incluso 104 pazienti in terapia intensiva con ventilazione meccanica. Lo studio ha valutato l'efficacia della combinazione dell'interruzione quotidiana della sedazione con la terapia fisica e occupazionale su vari risultati. Il 59 per cento dei pazienti dell'intervento sono tornati a uno stato funzionale indipendente alla dimissione dall'ospedale. Durante i 28 giorni di follow-up, i pazienti nel gruppo di intervento hanno anche avuto la metà dei giorni di delirio (mediana 2,0 vs. 4,0 giorni), e più giorni senza ventilatore (23,5 vs. 21,1 giorni) rispetto al gruppo di controllo. Gli autori concludono che questa strategia è stata "sicura e ben tollerata e ha portato a risultati funzionali complessivamente migliori alla dimissione".

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

Una revisione più recente di Taito et al., che cita l’articolo del Lancet definendolo uno “studio cardine”, fa riferimento a un’altra sperimentazione. Novanta pazienti ventilati meccanicamente hanno praticato una sessione di 20 minuti di attività fisica al cicloergometro ogni giorno, per 5 giorni alla settimana, oltre a ricevere lo standard di cura, vs controlli trattati con il solo standard di cura. Al momento della dimissione dall’ospedale sono stati confrontati i risultati ottenuti al test della camminata di 6 minuti. In questo caso, i pazienti esposti all’intervento in studio hanno percorso una mediana di 196 metri in 6 minuti rispetto alla mediana di 143 metri dei controlli. Presentavano anche una funzione fisica significativamente migliore e un aumento significativo della forza dei quadricipiti e dei femorali.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

I ricercatori della Johns Hopkins University riferiscono di un "progetto di miglioramento della qualità" che includeva l'assunzione di terapisti fisici e occupazionali per trattare 57 pazienti (ventilati ≥4 giorni) in uno schema di "intervento precoce". I pazienti dell'intervento hanno mostrato un uso notevolmente diminuito di benzodiazepine e un miglioramento della sedazione e dello stato di delirio. Inoltre, i dati amministrativi hanno dimostrato una diminuzione della durata della degenza (LOS) in ICU e in ospedale di 2,1 e 3,1 giorni, rispettivamente.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Questo studio di ricerca ha analizzato cinque database elettronici con 26 articoli incentrati sugli effetti dell'EM sulla degenza, sul costo delle cure e sulle complicazioni mediche. In questo articolo, l'EM ha suggerito una diminuzione del delirio di 2 giorni, un rischio ridotto di riammissione o di morte, e un minor numero di casi di polmonite assistita da ventilatore e di infezioni della linea centrale e del catetere. La degenza in terapia intensiva è stata ridotta "con significatività statistica", e i costi totali sono diminuiti. Gli autori chiedono che l'EM diventi uno "standard di cura per i pazienti critici ma stabili in terapia intensiva".

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Uno studio che ha esaminato la mobilità precoce nei pazienti ventilati e non ventilati in terapia intensiva ha scoperto che la mobilità precoce ha ridotto la degenza di quasi il 20%, ha aumentato la percentuale di pazienti dimessi a casa senza ulteriori servizi e ha diminuito il costo medio per giorno in terapia intensiva, con un risparmio netto annualizzato di 1,5 milioni di dollari.

Secondo uno studio prospettico su 330 pazienti in terapia intensiva, la riabilitazione precoce rispetto alle cure abituali è associata a una degenza in terapia intensiva e in ospedale più breve, che si traduce in costi medi inferiori per paziente: 41.142 dollari contro 44.302 dollari. Gli autori hanno anche dimostrato che i costi totali sono stati ridotti anche dopo aver tenuto conto del costo aggiuntivo associato all'implementazione del team di mobilità per il gruppo di intervento².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Una revisione Cochrane di 10 studi ha confrontato lo svezzamento automatizzato e i sistemi SBT (la macchina esegue automaticamente le "prove di respirazione spontanea") con strategie di svezzamento non automatizzate. Hanno trovato che lo svezzamento automatizzato e i sistemi SBT hanno diminuito significativamente il tempo di svezzamento, il tempo per un'estubazione riuscita, la permanenza in ICU e la proporzione di pazienti che ricevono la ventilazione per più di 7 / 21 giorni.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2