Quiz sulla LPV

Valuta le tue conoscenze sulla LPV con il nostro quiz.

Sapevi che le strategie di protezione polmonare possono comportare benefici sostanziali, come una minore morbilità e mortalità, oltre al contenimento dei costi?

Sottoponiti al quiz in 10 parti e scoprilo!

Molti anestesisti considerano la ventilazione polmonare protettiva (LPV) l’attuale standard di cura per la ventilazione meccanica. Tra i seguenti volumi correnti, quali sono quelli solitamente usati con la LPV?

a. Ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (<7-8 mL/kg di peso corporeo predetto)
b. Ventilazione meccanica con alti volumi correnti (≥10 mL/kg di peso corporeo predetto)
c. L’anestesista indossa una comoda pettorina in maglia che gli protegge i polmoni mentre ventila il paziente.

Risposta giusta:

a.

La LPV solitamente si avvale di una ventilazione a bassi volumi correnti, da 4 a 8 mL/kg. Il razionale alla base di questo approccio è che, come è stato dimostrato, la ventilazione a bassi volumi correnti riduce il danno polmonare associato al ventilatore (VALI, noto anche come danno polmonare indotto dal ventilatore o VILI; Lipes J et al, Crit Care Res pract 2012;2012:416862; Salman D et al, Burns 2013;39:200-211).

Il danno polmonare associato al (o indotto dal) ventilatore è una lesione polmonare acuta che può svilupparsi durante la ventilazione meccanica e può determinare svariate complicanze. Il ricorso alla LPV può servire perché questo approccio:

a. riduce il volutrauma
b. riduce il barotrauma
c. riduce il biotrauma

Risposta giusta:

a, b e c.

La LPV riduce il volutrauma (sovradistensione dei polmoni con lesione da forza di taglio), il barotrauma (rottura degli alveoli e pneumotorace) e anche il biotrauma (rilascio dei mediatori dell’infiammazione; Beitler JR et al, Clin Chest Med 2016;37:633-646).

Storicamente, la raccomandazione per la ventilazione meccanica era di usare volumi correnti superiori al normale per assicurare una ventilazione adeguata al paziente anestetizzato. L’uso della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) si diffuse a partire dal 1967, quando si scoprì che la PEEP migliora l’ossigenazione. Quale delle seguenti asserzioni meglio descrive i principi della LPV?

a. La LPV si avvale di un’adeguata pressione positiva di fine espirazione (PEEP) per prevenire l’atelettasia
b. La LPV limita il volume corrente per evitare una sovradistensione dei polmoni
c. La LPV usa una PEEP alta e volumi correnti elevati per ottenere la massima ventilazione

Risposta giusta:

a, b.

La ventilazione polmonare protettiva è una strategia in cui la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) viene usata per prevenire l’atelettasia, e il volume corrente viene limitato per evitare la sovradistensione dei polmoni.

Inizialmente l’uso della LPV è stato analizzato nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una delle principali cause di morbilità e mortalità nelle unità di terapia intensiva (UTI). Tradizionalmente i pazienti con ARDS venivano ventilati con volumi correnti di 10-15 mL/kg, ma uno studio cardine su pazienti con ARDS sottoposti a LPV ha dimostrato:

a. una mortalità più alta nel gruppo LPV
b. una mortalità più bassa nel gruppo LPV
c. un numero maggiore di giorni senza ricorso al ventilatore nel gruppo LPV

Risposta giusta:

b, c.

Lo studio ha rilevato una mortalità più bassa (31 vs 39,8%) e 12 giorni vs 10 senza uso del ventilatore (ARDS Network, NEJM 2000; 342:1301-1308 

Vi sono anche evidenze circa gli effetti della LPV sui pazienti non affetti da ARDS. In questo ambito, quali risultati principali sono emersi dagli studi?

a. I pazienti riceventi volumi correnti più bassi presentavano un minor rischio di danno polmonare e una mortalità minore
b. I pazienti presentavano un aumentato rischio di complicanze extrapolmonari
c. I pazienti presentavano un minor rischio di complicanze polmonari ed extrapolmonari.

Risposta giusta:

a, c.

Una meta-analisi e uno studio pubblicato sul NEJM hanno evidenziato rispettivamente un minor rischio di sviluppo di danni polmonari e una più bassa mortalità e un minor rischio di complicanze maggiori polmonari ed extrapolmonari (Serpa Neto et al, JAMA 2012;308:1651-1659; IMPROVE Study, NEJM 2013;369:428-437).

La LPV è stata analizzata in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per valutare l’incidenza di infezioni polmonari. Con quali risultati?

a. I pazienti sottoposti a LPV presentavano un’incidenza più alta di infezioni polmonari
b. I pazienti sottoposti a LPV presentavano un’incidenza più bassa di infezioni polmonari
c. I pazienti sottoposti a LPV non presentavano infezioni polmonari.

Risposta giusta:

b.

Una meta-analisi di 19 studi comprendenti 1.348 pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico ha dimostrato che i pazienti ventilati con LPV presentavano un rischio ridotto di infezioni polmonari (rapporto di rischio: 0,46; Gu WJ et al, CMAJ 2015;187:E101-109).

Oltre alla LPV sono state suggerite altre strategie per ridurre le complicanze polmonari dopo chirurgia. Quale delle seguenti opzioni è stata presa in esame a tal proposito?

a. Cessazione del fumo
b. Manovre di reclutamento polmonare
c. Respirazione spontanea

Risposta giusta:

a, b, c.

Tutte queste strategie sono state considerate nell’intento di ridurre le complicanze polmonari nel postoperatorio. La cessazione del fumo non ha dimostrato effetti, mentre le manovre di reclutamento polmonare hanno dimostrato di ridurre tali complicanze in certi pazienti (Costa Leme A et a, JAMA 2017;317:1422-1432); è stato suggerito che anche la respirazione spontanea ha effetti positivi (Neumann P et al, Crit Care Med 2005;33:1090-1095)

In quali altri gruppi di pazienti oltre a quelli con ARDS viene usata attualmente la LPV?

a. Pazienti obesi
b. Pazienti pediatrici
c. Tutti i pazienti

Risposta giusta:

a, b e c.

La letteratura in merito raccomanda l’uso della ventilazione protettiva con bassi volumi correnti nei pazienti obesi (Fernandez-Bustamente A et al, BMC Anesthesiology 2015;15:56). La LPV è stata definita “sicura da usare” nei bambini (Scohy T V et al, EACTA 2012, Abstract 84) e pertanto è stata adottata anche nella ventilazione pediatrica: da un sondaggio tra 54 anestesisti di 47 centri in 11 paesi è risultato che un’elevata percentuale degli interpellati (88-96%) fa uso della ventilazione polmonare protettiva a un basso volume corrente, pari a 5-8 mL/kg (Santschi M et al, Pediatr Crit Care Med 2013;14:e332-7).

La LPV migliora gli outcome dei pazienti. Tuttavia, sono stati analizzati anche i costi associati all’uso di questo approccio. Che cosa hanno dimostrato i risultati di questi studi?

a. Il ricorso alla LPV è costo-efficace
b. Il ricorso alla LPV determina un aumento degli anni di aspettativa di vita in condizioni di buona salute (QALY)
c. L’uso della LPV invariabilmente porta l’ospedale in bancarotta.

Risposta giusta:

a, b.

Uno studio sulla costo-efficacia della LPV in pazienti con danno polmonare acuto ha riscontrato rapporti di costo-efficacia per la LPV di $ 22.000 per vita salvata e un guadagno in QALY pari a 4,83 anni (Cooke CR et al, Chest 2009;135:79-88).   

La LPV è usata prevalentemente in terapia intensiva, in misura minore in sala operatoria. Qual è il modo migliore per diffondere questo metodo?

a. Parlarne al telefono
b. Le evidenze sono reperibili in una moltitudine di articoli clinici e devono essere condivise a congressi, meeting e convegni, per esempio tramite video informativi.
c. Formando gli anestesisti.

Risposta giusta:


b e c.

Studi hanno dimostrato che molti anestesisti usano ancora le impostazioni di ventilazione predefinite, quindi continuano a erogare alti volumi correnti (Hemmes SN et al, Eur J Anaesthesiol 2013;30:205-207), per questo la formazione è indispensabile. Dalle ricerche effettuate in banche dati come PubMed emerge un gran numero di articoli sul tema della LPV; i medici devono diffondere il messaggio attraverso congressi, meeting e convegni di anestesiologia e terapia intensiva.