PulmoVista 500を用いた肺モニタリング

PulmoVista 500は、気管挿管中のチューブの不適切な位置を認識および調整するのに役立ちます。 モニタ上では、チューブが深く挿入され過ぎたために、一方の肺しか換気されていないことがはっきりと確認できます。

PulmoVista 500は、患者の体位が換気に影響を与えているかどうかを評価するためにも欠かせないツールです。 例えば、患者の反応が腹臥位で良好である場合、肺の換気エリアが拡大されたことがEIT画像に示されます。 患者の体位変換が期待する効果をあげているか、継続すべきかどうかを決定するのに役立ちます。

病院のプロトコルによりますが、胸部CTや胸部レントゲン撮影は治療プロセス中あらゆる場面で撮影されます。 しかし患者の病状が許されるのであれば、代わりにEIT画像を使用して、定期的な経過観察を実施することが可能です。 これにより、胸部レントゲン撮影やCTスキャンの数を減らし、患者の放射線への被曝を低減できる可能性があります。 さらに、これは集中治療中の重篤な患者の移動を低減することにつながるかもしれません。

Serge Heines: 私たちの集中治療室には、合計27床のベッドがあり、モニタリングステーションにも予備が6床あります。 病床数が多いため、深刻な呼吸不全に陥っている患者を見ることも少なくありません。 各患者に適した換気設定を見つけることは、集中治療環境で働く際、今でも最も難しいことの一つです。 EITの使用は、肺損傷を回避するための適切なパラメータを見つけるのに役立つと、私たちは考えています。 さらに、EITを使用することで、人工呼吸器装着期間を短縮したり、治療アウトカムを改善したりすることができる可能性もあります。

以前は、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) を患う患者さんや、肺炎や肺挫傷など片方の肺のみに問題のある患者さんにまずPulmoVista 500を使用していました。 また、肺の状態が不明である患者さんにも使用していました。 最近では、合併症の少ない患者さんや術後ケア中の患者さんにもEITを使い始めました。

PulmoVista 500から提供される最も重要で興味深い情報は、肺内の呼吸毎の換気の局所分布情報です。 換気設定の変更効果も直接モニタリングできます。 EITを使用する前は、換気療法は人工呼吸器から直接、あるいは動脈血ガス分析から得る包括的情報に基づいていました。 現在は、期待する結果が達成されたか、人工呼吸器の設定により期待する効果が得られたかをしっかりと確認することができます。 例えば、成功したと思っていたリクルートメントが、実際には肺の特定領域に届いていなかったことがありました。 PEEPが高すぎたり、低すぎたりしたこともありました。 でも今では、これらの領域に関する明確な情報が得られます。

人工呼吸器の設定を変えた時は、必ずEITでチェックします。 もちろん時間が経たないとわかりませんが、治療のアウトカム向上、ケアの質の向上、治療期間の短縮、死亡率の低下につながるかもしれません。

PulmoVista 500は、患者における換気と換気設定の効果を可視化します。 適切なPEEP設定を選択するときだけでなく、肺の過膨張を防ぐ上でも、非常に役立つツールです。 それに加えて、 PulmoVista 500はベッドサイドでの教育にも最適で、換気や肺における変化のメカニズムを説明するのにも役立ちます。

通常使用では特に心配ありません。しかし皮下脂肪の少ない人に長時間使用する際は発赤などを経験したことがあります。ベルトをきつく巻き付けるのも皮膚への負担となるでしょう。必要な時間、限定的に使うのが重要です。

しかし、ベルトを一度外してしまうと、また同じ場所につけなければ前のデータを比較して使うことができなくなるのが注意点です。測定中に外さなければならない状況になった場合は、マーキングなどをして似通った場所に巻く必要があり、そうすることで参考値として比較することができるかもしれません。

荷重がかかる場合は、電極の後が残ることがあります。きつく巻いても圧痕が残ることがあり、浮腫などが強い場合は注意が必要です。巻きっぱなしにしないことが重要です。

ベルトの扱いに慣れていれば誰でも可能です。電極ベルトを損傷すると、修理や交換に時間とお金がかかりますのでくれぐれもご注意ください。

誰が巻いても問題ありません。巻く場所と位置ときつさ、フェイラーがないのかが重要なので、誰が巻いてもOKです。むしろ看護師、理学療法士が積極的に手伝ってくれています。

Incrementa/decremental PEEP trialで反応を見ていただき、至適PEEPの判断をしていただくのがいいと思います。

私自身は小児の電極が発売する前の経験しかないのでなんとも言えませんが、文献としては小児症例は多数出ていますので成人同様使用できると考えています。

似たような患者がいた場合（術後等）はできるだけ測定するようにすることが重要です。ある程度EITを測定する訓練が必要です。いきなり重症な特別な患者を選択せず、日常的に測定しやすい病態・患者で測定経験を積むことが重要です。

病態にはよるが、変化があると期待できる症例は多いです。逆に変化がないだろうと思っていた患者において、このような数値の変化がみられることもあります。興味を持ってEITを臨床現場で使っていただいて、また思い込みを捨てて、純粋に患者さんにおける人工呼吸器の設定がどのような変化を与えるかを見ることが大事です。

側弯症はモニタリングはできますが、換気が発生している場所がどこなのかはわかりますが、詳しい左右差がどうかなどは難しいかもしれません。モニタリングができないことはありませんが、胸郭が変形しているので電極の位置と、出てくる画像の位置が変わってくるので、変形が非常に強いと画像が出てきた時の解釈が難しいかもしれません。しかし、何かを変えたときに、その変化、効果を比較することには使用できると思いますし、変化の違いを見ることはできます。

もちろんベルトをきつく締め過ぎれば胸郭外コンプライアンスを増加させる要因になり得ますが、そのような巻き方はしないでください、というのが原則です。また、現代の人工呼吸では肺を無理やり広げることはしませんので問題ありません。PEEPだけでなく高い換気圧は潰れようとする力に対抗するだけのものです。もしも肺を無理やり開通させるイメージをお持ちであれば、この機会に考え方を再考していただければと思います。

EITでは、過膨張を判定できません。あくまで複数のトライアルを比較した上で、過膨張であろう、と判定するだけです。換気されている場所とその程度を相対的に把握する装置である、ということを理解してください。PEEPレベルを変更した場合は安定するのに少なくとも５分はお待ちください。5分経過しても基線レベルが変動しているようであれば、安定するまで待ってください。

リハビリの患者、座位・立位でどのような変化があるのかは誰でも興味があると思います。ベルトも巻きやすいので導入しやすく、誰にでも実施できます。しかし自発呼吸の評価は調節呼吸のときより難しくなります。呼吸毎にバラバラなので、評価をするのに安定している調節呼吸を評価するのとは違うので少し注意が必要ですが、非挿管患者にも使用できます。

どこまで上げるかに関しては、事前にCTなどから得られている情報、無気肺の程度や体形の把握が重要です。肥満の患者は十分なPEEPをかける必要があります。また、循環動態の注意が必要です。循環が許さないような状況であればPEEPを上げすぎることはしないようにしています。研究などでプロトコルで決められている場合はそれに準じるようにしています。

ブラの存在も気を付けた方がよろしいです。X‐Pでブラがある場合は高圧をかけるのは注意が必要です。何か追加の検査をすることで、マイナスの事象が起きることは好ましくないので、事前に得られる情報は十分に検討するのが重要です。

リクルートメントの効果を示したスライドの、PEEP12とPEEP20の画像比較に関する質問とお受けします。PEEP20はRMの最終到達地点としています。背側の換気はPEEP12より増えて（青）おり、圧を上げることによりRM効果ありと考えられます。EELIの十分な増加もそれを示唆するものと考えます。一方で、RMに必ず付随するものとして、もともと虚脱しておらず換気されている部位の、RMの過剰な圧による過膨張があります。これは多かれ少なかれ、腹側のオレンジ色として表示されることが多いです。ご指摘のとおりこの症例では、PEEP12の時の腹側にシフトした換気に比べ、PEEP20では過膨張により腹側の換気は減り、多少背側の換気が多い換気分布（ROIの各換気分布％の数値を参照）となっていますが、PEEP20の換気の評価としては、やや腹側が過膨張気味ではあるけれど、PEEP12と比較するとより均一となっていると考えます。

回答済ですが、肺移植の経験がなくお答えしなかったので改めてお答えします。肺移植後で測定可能かという点については、技術的には可能と思いますが、２つ問題があります。第一に、ドナー肺の形・大きさや移植するためのデザインによっては、従来の肺と異なる解剖になることが考えられますので、うまく測定できないかもしれません。第二の問題は、皮切部位と電極を巻く部位が競合すると測定できなくなります。心臓外科術後の場合は、胸骨縦割りですので、創部は問題なく、むしろ胸腔ドレーンがある場合に電極が巻けないことがあります。クラムシェル開胸は通常第４肋間と言われますが、EITの電極部位と近い場所になるので、難しい症例もあると考えられます。

心臓術後の患者でEITの術中も血圧が下がらない程度で補液とPEEPをしっかりかけて帰ってくるようにしたら、NPPV、NHFCなど酸素療法を使用する患者が劇的に減って離脱が早くなり、患者さんも快適な術後を過ごせています。まだしっかりとした結果が出ていませんが、明らかに心臓開胸術後の患者のPEEPレベルが変わって、酸素療法のデバイスを使用しないようになってきています。ARDSを中心に今までの治療経験の中で、EITがあったためにチャレンジャブルな症例に対して、うまく管理できたこともあります。一概には言えないが症例の個別化ができたことがアウトカムに影響があったと感じています。

小児と成人で違いはあるでしょうが、基本的な考え方は同じです。人工呼吸離脱の基本はできるだけ早く、不要な人工呼吸は行わない、という２点です。SIMVが嫌われた理由は、抜管までに余分な時間がかかることと非同調の原因になることです。また多くの症例ではAssist/controlモードからいきなりCPAP/PSVに変更しても困らないことが多いです。もしも、うまくCPAP/PSVに変更できなければSIMVに進めばいいでしょうが、CPAP/PSVでいけるならその方が早く離脱できるのでお試しいただければと思います。

その病態生理学的原因を検討することが最も重要です。換気不能症例がありますので、設定できない場合はECMOも検討すべきでしょう。

換気モードはシンプルなVCVではなく、流量補償などのサポートが入っていたのではないでしょうか。患者の吸気努力があれば、PCVでもVCVでも大きな換気量になってしまうことがあります。そのような場合に大切なのは、実際に肺胞隔壁にどのくらいのストレスがかかっているか、つまり経肺圧の程度になります。COVIDが流行り始めたときにGattinoniらが２つのフェノタイプを提唱した理由でもあります。つまり、経肺圧が増していないなら、大きな一回換気量は問題になりません。むしろ、換気量制限のために筋弛緩を使ったり大量の鎮静薬を使用する方が管理が複雑になりトラブルを増やすことになります。ですから、患者のしたいようにできる換気設定を選択すれば問題ありません。極論すれば高いPEEPのCPAPで良い、ということになります。

Best complianceを目標に換気量だけみてPEEPを決定すると、しばらく時間が経つと換気量が低下してしまうことがあります。これはTidal recruitmentが起こっている領域が徐々に虚脱してしまう現象が起こっていると思われます。Decremental PEEP titrationの時に、1つのPEEPに対してしっかりと時間をおいてから次のPEEPに移る様にすることで、その現象の度合いが少なくなることを経験します。

あくまでも個人の経験ですが、EITで決定したPEEPはPEEP/FiO2の対応表で決定したPEEPよりも低くなることをよく経験します。これは、リクルータビリティがない患者に対して、低酸素という理由だけで高いPEEPをかけなくて済むことが原因と考えています。他の方法との比較では、どちらが高くなるというような一定の傾向は感じられません。

基本的にリクルートメント手技は行っていません。Decremental PEEPの一番高いPEEPの時に少なくとも１分以上待ち、EELIが上昇せずに安定するのを確認するようにしています。

アウトカムの改善については今後RCTによる証明を待つ必要があると思いますが、個人的な感覚としては、酸素化が悪いというだけで不必要に高いPEEPを使用せずに済む患者がいるため、その様な患者ではSBTを行えるようになるまでの期間は多少短い事があるように感じます。また、背側が虚脱しているために高いPEEPにすると、今度は腹側が過膨張になる患者はEITで簡単に認識できるため、背側と腹側の圧格差を少なくするために腹臥位を行うことに対して迷わずに済むことも大きなメリットだと感じています。その様な患者は実際に腹臥位が著効するため、EITが判断を助けることによって間接的に予後を良くしているかもしれません。

胸腔ドレーンが挿入されている理由が気胸であれば、画像は大きく影響を受けますし、胸水や血胸が残存している場合や、皮下に空気がある場合でも画像は影響を受けますので、純粋に肺の評価を行うのは容易ではないかもしれません。

PEEP titration中には深鎮静か筋弛緩を必要とします。高いPEEP時にバッキングが起こることでBarotraumaの発生を防ぐためです。

現時点での明確な臨床適応は分かっていません。臨床経験を増やして適応を考えていくことが望まれると思います。

正常肺の場合はおそらく上下の換気分布が50％づつになると考えられます。

EITの解釈に経験が必要なことが課題だと思います。特に、患者が自発呼吸を温存している時のdelta Zのばらつき、空間分解能の低さから換気がないことが意味している事象を推定することに経験が必要です。

EITでポジショニングの評価をすることは可能です。ウェビナーの中で発表いたしましたので、ぜひオンデマンド配信をご覧ください。

EITでHFNCの流量等の評価をすることは可能です。機能的肺領域の増加を確認するなど、色々なことが分かると思います。