早期離床

早期離床により、患者アウトカムを改善

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「急性期医療のスペシャリスト」である私たちは、従来的に、ICUに入室したすべての患者は即座に、安静臥床を強いられることを理解しています。とはいえ現在では、安静臥床は筋肉と臓器に悪影響を及ぼすことがあり、その場合神経心理学的機能が損なわれ、運動能力が低下する可能性があることが研究で示されています。そのため、ICUでの早期離床 (EM) というコンセプトが大きな注目を集めています。早期離床のメリット:

せん妄の低減¹
人工呼吸器を必要としない日の増加
ICU在室日数とケアコストの削減^2、3
退院時における身体的機能性の改善¹

出典

Schweickert, W.D. et al., Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomized controlled trial.
Lord, R.K. et al., ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings.
Morris, P.E. et al., Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure.

実証済みの事実: 早期離床のメリット

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早期離床は、医学的介入としてICU-AW (ICU獲得性筋力低下) を防ぐことが示されている介入です。

克服するべきハードル

ICUでの患者の体調、特に不安定な血行動態、意識レベルの減退、不安定な呼吸により、患者の早期離床を医療従事者が回避するということがよくあります。スタッフ教育は、こういった障壁に対する取り組みとして効果的な戦略であることが明らかになっていますが、実行に移されない場合があります。

だからこそ、除外基準、ガイドライン、スクリーニングを理解することが重要です。

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

早期離床には、よく訓練された専門スタッフと患者の時間が必要です。どちらかが不足している場合、早期離床の実行は非常に難しくなります。 ICU在室日数と入院期間を短縮することで、早期離床はケアコストを削減します。

品質改善のパイロットプロジェクトによって、早期離床による病院へのメリットを証明できる良い機会が得られます。

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

2015年に発表された研究結果によると、最も重要な障壁に「離床文化」の欠如が含まれており、これは早期離床が優先事項と見なされていないことを示しています。仕事量を負担することへのスタッフの同意が不十分であることに加え、学際的な文化、スタッフの知識とサポート、早期離床のメリットに関する専門知識が欠如しています。

まず、医師をリーダーとした学際的チームが携わるようなパイロットプロジェクトを立ち上げ、「早期離床」という考え方を周知しましょう。

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

早期離床実現への大きな障壁の一つが、患者安全性への懸念であると考えられます。 ICU患者は、血管ライン、経鼻胃管、尿路カテーテル、換気経路など多数の接続部を介してさまざまな装置に接続されています。患者を離床させるときに、これらの接続を誤って緩めてしまう、もしくは切断してしまうことへの危惧を、医療従事者は報告しています。

ステップ毎にやるべきことを定義した早期離床プランに沿って始めましょう。ポータブルモニタの使用や治療の前にはワイヤのもつれをほどいておくことを重点的に確かめてください。

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

肥満患者には、スタッフの増員や追加のサポートおよびバランスを保つための追加装置など、早期離床中にさらなるリソースを必要とする場合があります。こういった患者はまた、早期離床に向けた取り組みが実施されにくい場合があります。さらに、早期離床が呼吸や血行動態パラメータに与える影響を懸念する声も聞かれます。

プロトコル、ガイドライン、スクリーニング戦略が、こういった障壁の克服に役立ちます。

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

患者における人工呼吸器の非同調は、動揺、不快感、人工呼吸器使用の延長につながり、早期離床のプロセスを阻みます。

換気を同調させるには、患者の快適性が必須条件です。それにより睡眠の質が高まり、早期離床が可能となります。

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

早期離床: その発展、機会、課題

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「早期離床は、全世界における品質基準であるべきです」

医療コンサルタントと麻酔・集中治療専門看護師であり、医療ビジネスの学位も持つCarsten Hermesのインタビュー

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早期離床に関する臨床的証拠

早期離床というコンセプトがいかにさまざまな臨床的および経済的アウトカムを改善したかについて、以下の研究結果とレビューをご覧ください。

機械式人工換気を受けた104人のICU患者を対象とした無作為試験の結果が2009年にランセット誌に掲載されました。この試験では、毎日の鎮静剤の中断と理学療法および作業療法を組み合わせることの効率をさまざまなアウトカムから評価しました。介入を受けた患者のうち59%において、退院時に身体的機能状態に改善が見られました。 28日間の追跡期間中、介入群の患者は、対照群に比べてせん妄の日数が半分（中央値2.0日対4.0日）で、機械式人工換気を使用しない日数も多かった（23.5日対21.1日）ことが明らかになりました。研究論文の著者は、この戦略は安全かつ患者にとって負担の少ないものであり、退院時には全体としてより良好で合理的なアウトカムをもたらすと結論づけています。

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

Taitoらによる最近のレビューでは、ランセット誌の記事はさらなる調査を示唆する「画期的な研究」であるとされています。機械式人工換気を受けた90人の患者において、標準的なケアのみを受ける場合と、標準的なケアに加えて20分間の自転車エルゴメーターエクササイズを週5日受ける場合との比較調査が行われました。退院時に6分間の歩行テストを行い、その結果が比較されました。エクササイズを行った患者は、中央値で6分間に196 メートル歩行しましたが、そうでない患者は143 メートルでした。また、身体機能が大きく改善しただけでなく、大腿四頭筋と大腿部の筋力が著しく増加しました。

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

ジョンズ・ホプキンス大学の研究者は、理学療法士および作業療法士を起用し、「早期介入計画」において57人の患者 (4日間以上、人工呼吸器を使用) に処置を施す「品質改善プロジェクト」に関して報告しています。介入を受けた患者は、ベンゾジアゼピンの使用が著しく減少し、鎮静およびせん妄状態が改善しました。さらに、ICU在室日数と入院期間 (LOS) がそれぞれ2.1日と3.1日短縮されたことが、管理データから示されました。

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

この研究では、、入院期間、ケアコスト、医学的合併症における早期離床の影響に焦点を当てた26の項目において５つのデータベースの分析を行っています。その結果、早期離床によりせん妄が2日減り、再入院または死亡のリスクが軽減され、人工呼吸器関連肺炎と中心ラインおよびカテーテル関連感染を患う患者数が減少しました。 ICU在室日数は「統計的に有意に」短縮され、総コストが削減されました。この研究の著者は、早期離床を、「重症ながら安定した患者に対するICUでの標準治療」とするよう呼びかけています。

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

人工呼吸器を使用しているICU患者、および使用していないICU患者の早期離床を調査した研究によると、早期離床により入院期間は約20%短縮され、さらなる支援を必要とせずに退院した患者の割合が増加し、ICUにおける日毎の平均コストが削減したことで、年間正味コストは1,500万米ドル削減されるとする結果が発表されました。

330人のICU患者を対象としたある前向き臨床研究では、早期リハビリテーションを行うことで、通常のケアだけの場合に比べ、ICUと病院の調整入院期間が短くなることが明らかになり、これはつまり患者毎の平均コストが通常ケアの44,302米ドルに対して、41,142米ドルであることを示しています。さらに、介入群への早期離床チーム採用に関わる追加コストを考慮しても、早期離床プロセスを経た場合の総コストは少なくなります²。

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

自動ウィーニングとSBTシステム (自発呼吸トライアルを自動的に実施する機械) の組み合わせと、非自動ウィーニング戦略を比較した10件の試験結果が、コクラン・レビューに掲載されました。それによると、自動ウィーニングとSBTシステムは、ウィーニング時間、抜管が成功するまでの時間、ICU在室日数、7日および21日より長く人工呼吸器を使用する患者の割合が大幅に減少しました。

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2