조기 활동

집중치료실 환자의 신체적 상태, 특히 혈역학적 불안정, 의식 수준의 저하, 호흡 불안정 등이 의료진이 환자의 활동을 막는 주요 이유입니다. 의료진 교육이 이런 장애 해결에 효과적인 전략으로 입증되었지만, 이와 같은 사실은 가끔 인정될 뿐입니다.

그래서 제외 기준, 지침 및 심사 등이 중요합니다.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

조기 활동에는 교육을 받은 전담 의료진이 환자와 시간을 같이하는 것이 필요합니다. 이 둘 중 하나라도 충분하지 않으면, 조기 활동을 시도하기는 훨씬 더 어렵습니다. 집중치료실과 병원의 입원 기간이 단축되므로, 조기 활동을 통해 치료 비용을 절감할 수 있습니다.

시험적인 품질 향상 프로젝트는 여러분의 조직에서 조기활동(EM)의 혜택을 입증하기에 바람직한 출발점입니다.
 

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. 2016;4:448-54.

2015년에 발표된 한 연구에 따르면 부족한 '모빌리티 문화'가 가장 중요한 장애 요인 중 하나 였습니다. 그 의미는 조기 활동이 크게 우선 시 되지 않는다는 것입니다. 업무 부담을 덜기 위해, 진료과 사이의 문화, 의료진 정보와 지원, 활동으로 인한 혜택에 대한 전문지식 등도 결여된, 적절하지 않은 의료진을 대거 받아 들이기도 합니다.

시험 프로젝트로 시작하십시오. 일례로 '모빌리티' 란 사고방식을 가지도록 전반적으로 의사가 리더가 되고, 여러 진료과 인원으로 구성하는 팀을 들 수 있습니다.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

조기 활동을 실시하는데 있어 주요 장애 요인은 환자 안전에 대한 우려로 보입니다. 집중치료실 환자에는 여러 가지 연결선이 각종 기기에 연결되고, 혈관줄, 비위관, 요도관, 기계 환기에 필요한 인공호흡기 기도가 달려 있습니다. 의료진들은 환자가 움직이면서 이런 연결선들이 느슨해지거나 손상이 될까 두렵다고 합니다.

단계적인 활동 계획으로 시작해야 합니다. 여기에는 치료와 이동식 모니터를 사용하기 전에 선들이 꼬이지 않게 조심하면서 책임을 정의하는 것도 포합됩니다.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

일부 비만 환자의 경우 조기 활동 시, 추가 자원이 필요할 수도 있습니다. 환자를 넘어지지 않게 부축하기 위한 추가 기기나 더 많은 인력이 이에 해당합니다. 따라서 이러한 환자들은 운동 활동 참여에 용기를 내지 못하거나 주저할 수 있습니다. 또한, 호흡 및 혈류역학 지표에 조기 활동이 미칠 수 있는 영향과 관련한 우려의 목소리도 있었습니다.

프로토콜, 가이드라인과 검사 전략 등이 이런 장애 요인을 이겨내는데 도움이 될 수 있습니다.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

환자와 인공호흡기와의 부조화는 초조, 불편, 인공호흡 연장으로 이어지고, 조기 활동을 불가능하게 합니다.

인공호흡기와의 조화가 환자의 편안함에 대한 전제조건입니다. 이는 수면의 질을 높여 활동 운동을 가능하게 합니다.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

2009년 Lancet에 게재된 무작위 배정 임상 시험에 집중치료실의 인공호흡 환자 104명이 포함되었습니다. 이 시험에서 하루에 한 번 진정요법을 중단하고 신체와 작업 치료를 겸할 때 다양한 결과에 미치는 효율성을 평가했습니다. 이 방법에 따른 환자의 59%가 퇴원 시 독자적인 기능을 회복했습니다. 28일의 추적 기간 동안, 이 그룹 환자들은 섬망이 절반으로 줄고(평균 2.0 대 4.0일), 인공호흡기 의존일이 그렇지 않은 환자에 비해 줄었습니다(23.5일 대 21.1일). 저자들은 이 방법은 "안전하고, 견디기 어렵지 않으며 퇴원 시 전반적으로 더 양호한 활동 기능을 보인다."는 결론을 내렸습니다.

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

최근 한 보고서에서, Taito 등은 Lancet 논문을 "기념비적인 연구"라고 하면서, 또 다른 조사를 언급했습니다. 인공호흡을 하는 환자 90명을 대상으로, 표준 치료에 추가로 주 5일 매일 20분씩, 자전거 에고르미터 운동을 하게 하였고, 그에 대비한 대조군은 표준 치료만 받도록 한 연구였습니다. 퇴원 시기에, 환자들을 6분 동안 걷게 하는 시험 결과를 비교하였습니다. 그 결과, 이 6분간의 걷기에서 중재군은 중앙값 196 미터를 기록한 반면, 대조군의 중앙값은 143 미터 였습니다. 운동을 한 환자들은 또, 신체 기능이 현저하게 개선되었고 대퇴 사두근와 대퇴부가 월등하게 강화되었습니다.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505. 

존스 홉킨스대학 연구진들이 '조기 개입' 계획으로 (4일 이상 인공호흡에 의존했던) 환자 57명을 물리 및 작업치료사들을 참여시켜 치료한 '질적인 향상 프로젝트'에 대한 결과를 발표했습니다. 이 방법에 따른 환자들은 벤조디아제핀의 사용이 눈에 띌 정도로 줄어들었고, 진정과 섬망 상태가 개선되었습니다. 또한, 관리 데이터에 따르면 집중치료실 입원기간(LOS)과 병원 입원기간이 각각 2.1일, 3.1일씩 단축되었습니다.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

한 연구에서 5종의 전자 데이터베이스의 기사 26편을 분석하여, 조기 활동이 입원기간, 치료 비용과 의료 합병증에 미친 효과를 집중 분석하였습니다. 이 연구에서, 조기 활동으로 섬망이 2일 줄어들고 재입원 또는 사망의 위험이 낮아졌으며 인공호흡기 의존 폐렴, 중심 정맥과 카테터 감염 사례가 감소했음을 시사했습니다. 집중치료실 입원기간은 "통계적으로 중요할 정도로" 단축되었으며 전체 비용도 감소했습니다. 저자들은 조기 활동이 "상태가 안정적인 집중치료실의 중환자를 위한 기본 치료"가 되어야 한다고 주장합니다.

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

집중치료실에서 인공호흡기를 사용하는 환자와 그렇지 않은 환자의 조기 활동을 조사한 연구 결과, 조기 활동으로 입원기간이 20% 가까이 단축되었고, 추가 치료 없이 퇴원한 환자의 비율이 증가했으며, 집중치료실의 일일 평균 치료 비용이 감소되어, 결과적으로 연 1백만 5천 달러의 순비용이 절감되었다고 나타났습니다.

집중치료실 환자 330명을 대상으로 한 전향적 시험에 따르면, 통상적 치료 대비 조기 재활은 집중치료실과 병원 입원기간 단축과 관련이 있으며, 이는 곧 환자당 평균 치료비 절감을 의미합니다. 통상적 치료 시 44,302달러 대비 41,142달러입니다. 또한, 저자들은 개입 그룹인 활동치료 팀에 소요되는 비용을 추가해도 전체 비용이 감소되었음을 보여 주었습니다².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

Cochrane Review에서 10개의 시험을 하여, 자동 이탈과 SBT 시스템(기계가 자동으로 하는 '자발 호흡 시도')을 비자동 이탈 전략과 비교하였습니다. 그 시험에서 자동 이탈과 SBT 시스템이 이탈 시간과 성공적인 발관 시간, 집중치료실 입원, 7/21일 이상 인공호흡을 받는 환자의 비율을 현저하게 줄여주었음을 발견했습니다.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2