Uitdagingen bij de inleiding van obese patiënten - Inleiding-uitdagingen bij obese patiënten

Uitdagingen bij de inleiding van obese patiënten

Contact

Obese patiënten vormen in meerdere opzichten een uitdaging en in vergelijking met patiënten met een gezond gewicht hebben zij specifieke zorg nodig rond een operatie. Ze hebben een hoger risico op complicaties. Bovendien neemt de respiratoire compliantie nog verder af wanneer obese patiënten in rugligging worden gebracht. Daarom dienen bij beademing en positionering andere methoden te worden toegepast om zowel de preoxygenatie en de inleiding als de recovery te verbeteren. Hieronder wordt op basis van actuele literatuur beschreven hoe het verhoogde risico op complicaties bij obese patiënten tot een minimum kan worden beperkt.

Waarom vormen obese patiënten een uitdaging tijdens de inleiding van algehele anesthesie?

Het aantal obese patiënten dat een operatie ondergaat, neemt gestaag toe1. Er zijn verschillende gradaties van obesitas, variërend van licht overgewicht tot morbide obesitas. Een patiënt met een BMI van 40 of hoger of een overgewicht van minstens 45 kg (zie de tabel) wordt beschouwd als morbide obese. Obesitas is tegenwoordig wereldwijd een groot gezondheidsprobleem en dit probleem zal naar verwachting in de toekomst alleen nog maar groter worden. Uit een analyse van de Global Burden of Disease Study 2013 blijkt dat tussen 1980 en 2013 de gecombineerde prevalentie van overgewicht en obesitas bij volwassenen wereldwijd met 27,5% is gestegen en bij kinderen met 47,1% 2.Het totale aantal mensen met overgewicht of obesitas over de hele wereld steeg van 857 miljoen in 1980 naar 2,1 miljard in 20132. Obesitas blijkt niet langer uitsluitend een probleem te zijn in ontwikkelde westerse landen; ook in de meeste overige delen van de wereld neemt obesitas sterk toe2

Classificatie van obesitas door de Wereldgezondheidsorganisatie

Lichaamsmassa-index (kg.m2)

Classificatie

< 18.5

Ondergewicht

18.5 – 24.9

Normaal

25.0 – 29.9

Overgewicht

30.0 – 34.9

Obesitas 1

35.0 – 39.9

Obesitas 2

> 40.0

Obesitas 3 (voorheen 'morbide obesitas')

Het Health and Social Care Information Centre (HSCIC) meldde samen met de National Health Service (NHS) in het VK een stijging van 30% van het aantal bariatrische chirurgische ingrepen gedurende de afgelopen 10 jaar en een vertienvoudiging van het aantal ziekenhuisopnamen in verband met obesitas. In het VK maken obese patiënten ongeveer 25% uit van alle patiënten die op de IC worden opgenomen3. Naargelang obesitas wereldwijd vaker voorkomt, wordt chirurgie bij obese patiënten een steeds grotere uitdaging voor artsen in de OK.

Waarom treden bij obese patiënten vaker anesthesiologische complicaties op?

Obesitas, en in het bijzonder morbide obesitas, leidt tot een verminderd longvolume, ernstige atelectase en een ventilatie/perfusie mismatch. Tegelijkertijd nemen het zuurstofverbruik en de ademarbeid toe4. Deze combinatie betekent dat het zuurstofniveau in de arteriën na het begin van apneu snel kan dalen. Dit komt door specifieke veranderingen in de anatomie en fysiologie van obese patiënten. Als gevolg hiervan zijn de risico's van algehele anesthesie bij obese patiënten hoger dan bij niet-obese patiënten en zijn obese patiënten vatbaarder voor perioperatieve complicaties4. Omdat bij obese patiënten snel desaturatie in de long optreedt en luchtwegmanagement moeilijk kan zijn, kan een aangepaste strategie voor preoxygenatie en inleiding worden overwogen.

Obesitas tijdens de inleidingsfase: aandachtspunten en aanbevelingen

Bij patiënten die een electieve ingreep ondergaan, omvat de standaard anesthesie inleiding een korte preoxygenatie gevolgd door het toedienen van de anesthesie medicatie, een test van de manuele beademing en ten slotte endotracheale intubatie of plaatsing van een supraglottische masker. Deze standaardmethode is geschikt voor de meeste patiënten. Maar obesitas kan de perioperatieve oxygenatie en beademing bemoeilijken en wordt vaak vermeld als risicofactor bij maskerbeademing en/of tracheale intubatie5. Naast de technische uitdagingen maken ook het verminderde longvolume (d.w.z. FRC), de toegenomen mismatch tussen beademing en perfusie, en respiratoire comorbiditeiten de inleiding van anesthesie en de ademondersteuning risicovol. In deze periode bestaat bij obese patiënten een verhoogd risico op hypoxemische gebeurtenissen en andere respiratoire complicaties6.

Daarom kunnen voor obese en morbide obese patiënten aangepaste methoden voor preoxygenatie en inleiding nodig zijn. Naast acute problemen tijdens de inleiding kunnen verdere complicaties optreden tijdens de onderhoudsfase (bv. toename van atelectase). Deze complicaties kunnen tijdens de postoperatieve fase aanhouden als de methode van preoxygenatie en inleiding niet op de fysiologie van deze patiënten wordt afgestemd.

Whitepaper: Effectieve pre-oxygenatie en inleiding voor obese patiënten

Effectieve pre-oxygenatie en inleiding bij obese patiënten

Lees meer over de uitdagingen waarmee anesthesisten worden geconfronteerd bij de behandeling van obese patiënten - en leer meer over de beschikbare strategieën om deze casussen veilig en optimaal te managen, met inbegrip van aanbevelingen voor pre-oxygenatie en inleiding.

Download whitepaper

Longprotectie bij obese patiënten: relevante en interessante downloads

Technologische inzichten: inleiding bij obese patiënten
Technologische inzichten: inleiding bij obese patiënten

Lees hoe de juiste technologie u kan ondersteunen bij de behandeling van obese patiënten tijdens de algehele anesthesie.

Infographic: obesitas in algehele anesthesie
Obesitas in algehele anesthesie infographic

Er is een toegenomen erkenning dat obese patiënten specifieke zorg nodig hebben tijdens de operatie. Bekijk onze samenvatting van de pre- en postoperatieve behandeling van obese patiënten.

Obese patiënten tijdens het herstel en in de postoperatieve fase

Voor obese patiënten is het risico op ademhalingsmoeilijkheden tijdens de postoperatieve fase groter dan voor niet-obese patiënten. De gevolgen van obesitas die in onze whitepaper worden beschreven, duren voort in de postoperatieve fase. Vooral obese patiënten die aan obstructieve slaapapneu (OSA) of het obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) lijden, kunnen een hoger risico op postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's) hebben omdat gevoeligheid voor opiaten nachtelijke hypoxie verergert7.

Patiënten met morbide obesitas (van wie bekend is dat ze preoperatief veel meer atelectase hebben dan niet-obese patiënten) ontwikkelen na extubatie meer atelectase. Bij niet-obese patiënten normaliseert de tijdens de operatie ontstane atelectase binnen 24 uur na de operatie. Bij morbide obese patiënten is de kans groter dat de atelectase aanhoudt.68. Deze atelectase verhoogt de ademarbeid nog meer, doordat de patiënt met kleinere longvolumes ademt. Dat is op zijn beurt gerelateerd aan een te vroege sluiting van de luchtwegen en belemmeringen bij het uitademen. Deze problemen dragen bij aan de ontwikkeling van intrinsieke PEEP (PEEPi). Deze factoren verergeren in rugligging, wat in de recovery ruimte tot problemen kan leiden7.

In het licht van deze factoren moeten obese patiënten in een verhoogde positie worden gehouden, bijvoorbeeld in anti-Trendelenburg-ligging of halfzittend. Een dergelijke positie vermindert de intra-abdominale druk op de longen, zodat de zuurstoftoevoer en de longcompliantie verbeteren. Het is aangetoond dat continuous positive airway pressure (CPAP) en non-invasieve beademing (NIV) een positief effect hebben, doordat ze de longvolumes kunnen herstellen en behouden en de ademarbeid kunnen verminderen. Wanneer CPAP onmiddellijk na extubatie werd toegepast, waren vooral bij morbide obese patiënten 24 uur na de operatie betere spirometriewaarden te zien dan wanneer de aanvang van externe CPAP werd uitgesteld tot in de recovery/PACU. NIV is ook veilig en werkbaar gebleken. Eén studie toonde aan dat het risico op respiratoire insufficiëntie na extubatie met 16% daalde wanneer meteen na de extubatie NIV werd toegepast bij patiënten met een BMI van 35 of hoger. Daarnaast wordt vroege mobilisatie na de operatie en ademhalingstherapie aanbevolen7.

Samengevat: Bij obese patiënten zijn niet alleen aangepaste methoden nodig tijdens preoxygenatie, inleiding en onderhoud van algehele anesthesie. Onderzoek heeft aangetoond dat ook gewijzigde technieken voor ademhalingszorg meteen na de operatie belangrijk zijn om postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen.

Technologisch inzicht: herstel van obese patiënten

Technologisch inzicht: herstel van obese patiënten

Meer inzicht krijgen in hoe onze nieuwste beademingstechnologieën op onze anesthesiewerkplekken succesvolle protectieve beademingsstrategieën mogelijk maken en de overgang naar spontane ademhaling bij obese patiënten tijdens het herstel ondersteunen.

Rapport downloaden

Gerelateerde producten

Dräger Perseus® A500

Dräger Perseus® A500

SmartPilot® View

SmartPilot® View

Dräger Atlan® A350/A350 XL

Dräger Atlan® A350/A350 XL

Gerelateerde onderwerpen

Connected technologies

Interoperabiliteit van medische technologie

Longbescherming beademing tijdens anesthesie - arts in de OK

Longprotectie tijdens algehele anesthesie

Voorkom medische fouten op de OK.

Menselijke fouten tijdens anesthesie

vrouwelijke arts die röntgenfoto's controleert

Longrecruitment tijdens algehele anesthesie

Intraoperatieve spontane ademhaling

Intraoperatieve spontane ademhaling

Longprotectie met low-flow anesthesie

Longprotectie met low-flow anesthesie

Longprotectie tijdens bariatrische chirurgie

Longprotectie tijdens bariatrische chirurgie

Longprotectieve beademing van pediatrische patiënten

Longprotectieve beademing van pediatrische patiënten

Contact met Dräger

Contact met Dräger Nederland

Binnendienst Sales

Medische apparatuur

+31 (0)79 - 3444 831

Bereikbaar van 8:00 - 17:00

Binnendienst Service

Medische apparatuur

+31 (0)79 - 3444 850

Bereikbaar van 8:00 - 17:00

Bronnen

  1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
  2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
  3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
  4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
  5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
  6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
  7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
  8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.