Het Health and Social Care Information Centre (HSCIC) meldde samen met de National Health Service (NHS) in het VK een stijging van 30% van het aantal bariatrische chirurgische ingrepen gedurende de afgelopen 10 jaar en een vertienvoudiging van het aantal ziekenhuisopnamen in verband met obesitas. In het VK maken obese patiënten ongeveer 25% uit van alle patiënten die op de IC worden opgenomen³. Naargelang obesitas wereldwijd vaker voorkomt, wordt chirurgie bij obese patiënten een steeds grotere uitdaging voor artsen in de OK.

Obesitas, en in het bijzonder morbide obesitas, leidt tot een verminderd longvolume, ernstige atelectase en een ventilatie/perfusie mismatch. Tegelijkertijd nemen het zuurstofverbruik en de ademarbeid toe⁴. Deze combinatie betekent dat het zuurstofniveau in de arteriën na het begin van apneu snel kan dalen. Dit komt door specifieke veranderingen in de anatomie en fysiologie van obese patiënten. Als gevolg hiervan zijn de risico's van algehele anesthesie bij obese patiënten hoger dan bij niet-obese patiënten en zijn obese patiënten vatbaarder voor perioperatieve complicaties⁴. Omdat bij obese patiënten snel desaturatie in de long optreedt en luchtwegmanagement moeilijk kan zijn, kan een aangepaste strategie voor preoxygenatie en inleiding worden overwogen.

Voor obese patiënten is het risico op ademhalingsmoeilijkheden tijdens de postoperatieve fase groter dan voor niet-obese patiënten. De gevolgen van obesitas die in onze whitepaper worden beschreven, duren voort in de postoperatieve fase. Vooral obese patiënten die aan obstructieve slaapapneu (OSA) of het obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) lijden, kunnen een hoger risico op postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's) hebben omdat gevoeligheid voor opiaten nachtelijke hypoxie verergert⁷.

Patiënten met morbide obesitas (van wie bekend is dat ze preoperatief veel meer atelectase hebben dan niet-obese patiënten) ontwikkelen na extubatie meer atelectase. Bij niet-obese patiënten normaliseert de tijdens de operatie ontstane atelectase binnen 24 uur na de operatie. Bij morbide obese patiënten is de kans groter dat de atelectase aanhoudt.6⁸. Deze atelectase verhoogt de ademarbeid nog meer, doordat de patiënt met kleinere longvolumes ademt. Dat is op zijn beurt gerelateerd aan een te vroege sluiting van de luchtwegen en belemmeringen bij het uitademen. Deze problemen dragen bij aan de ontwikkeling van intrinsieke PEEP (PEEPi). Deze factoren verergeren in rugligging, wat in de recovery ruimte tot problemen kan leiden⁷.

In het licht van deze factoren moeten obese patiënten in een verhoogde positie worden gehouden, bijvoorbeeld in anti-Trendelenburg-ligging of halfzittend. Een dergelijke positie vermindert de intra-abdominale druk op de longen, zodat de zuurstoftoevoer en de longcompliantie verbeteren. Het is aangetoond dat continuous positive airway pressure (CPAP) en non-invasieve beademing (NIV) een positief effect hebben, doordat ze de longvolumes kunnen herstellen en behouden en de ademarbeid kunnen verminderen. Wanneer CPAP onmiddellijk na extubatie werd toegepast, waren vooral bij morbide obese patiënten 24 uur na de operatie betere spirometriewaarden te zien dan wanneer de aanvang van externe CPAP werd uitgesteld tot in de recovery/PACU. NIV is ook veilig en werkbaar gebleken. Eén studie toonde aan dat het risico op respiratoire insufficiëntie na extubatie met 16% daalde wanneer meteen na de extubatie NIV werd toegepast bij patiënten met een BMI van 35 of hoger. Daarnaast wordt vroege mobilisatie na de operatie en ademhalingstherapie aanbevolen⁷.

Samengevat: Bij obese patiënten zijn niet alleen aangepaste methoden nodig tijdens preoxygenatie, inleiding en onderhoud van algehele anesthesie. Onderzoek heeft aangetoond dat ook gewijzigde technieken voor ademhalingszorg meteen na de operatie belangrijk zijn om postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen.

1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.