Obesitas is wereldwijd een grote gezondheidsuitdaging geworden en zal naar verwachting nog wijder verbreid raken.1 Het totale aantal mensen met overgewicht en obesitas is wereldwijd gestegen van 857 miljoen in 1980 tot 2,1 miljard in 2013.2 Patiënten met obesitas nemen bepaalde uitdagingen mee en hebben specifieke perioperatieve zorg nodig, omdat ze een hoger risico op complicaties hebben. Bovendien vermindert het positioneren van obese patiënten in rugligging de respiratoire compliance nog verder. Daarom moeten verschillende mogelijkheden voor beademing en positionering worden gebruikt om de pre-oxygenatie, inleiding en het herstel te verbeteren. Op basis van de huidige literatuur bespreken we hier hoe we het hogere risico op complicaties bij obese patiënten kunnen minimaliseren.
Longprotectieve beademing van obese patiënten tijdens algehele anesthesie
—Naarmate de prevalentie van obesitas wereldwijd toeneemt, vormen obese chirurgische patiënten een steeds grotere uitdaging voor de artsen in de operatiekamer. Obesitas, met name morbide obesitas (body mass index van meer dan 40.0 kg.m2), resulteert in verminderde longvolumes, aanzienlijke atelectase en een mismatch tussen beademing en perfusie. Tegelijkertijd neemt het zuurstofverbruik en de ademarbeid voor de ademhaling toe.³ Dit versterkt de risico's die gepaard gaan met algehele anesthesie en maakt obese patiënten vatbaar voor ernstige perioperatieve complicaties.³ Een gewijzigde strategie voor pre-oxygenatie en inleiding voor obese patiënten kan worden overwogen, omdat desaturatie snel optreedt in de longen en het managen van de luchtwegen moeilijker kan zijn.
Obesitas tijdens de inleiding: aandachtspunten en aanbevelingen
De standaard anesthesie inleiding omvat een korte periode van pre-oxygenatie gevolgd door anesthesiemedicatie, een test van manuele beademing en endotracheale intubatie of plaatsing van een supraglottisch masker. Deze standaardbenadering volstaat voor de meeste patiënten. Maar obesitas kan de perioperatieve oxygenatie en beademing van chirurgische patiënten bemoeilijken en is een vaak genoemde risicofactor voor maskerbeademing en/of tracheale intubatie4. Naast de technische uitdagingen maken de verminderde longvolumes (d.w.z. FRC), de toegenomen mismatch tussen ventilatie en perfusie en de comorbiditeit van de luchtwegen een hoog risico voor hypoxemische gebeurtenissen en andere luchtwegcomplicaties5. Daarom kunnen obese patiënten een aanpak nodig hebben die is afgestemd op hun fysiologie voor, tijdens en na de operatie.
Effectieve pre-oxygenatie en inleiding bij obese patiënten
Lees meer over de uitdagingen waarmee anesthesisten worden geconfronteerd bij de behandeling van obese patiënten - en leer meer over de beschikbare strategieën om deze casussen veilig en optimaal te managen, met inbegrip van aanbevelingen voor pre-oxygenatie en inleiding.
Longprotectie tijdens bariatrische chirurgie: relevante en interessante downloads
Technologische inzichten: inleiding bij obese patiënten
Lees hoe de juiste technologie u kan ondersteunen bij de behandeling van obese patiënten tijdens de algehele anesthesie.
Infographic: obesitas in algehele anesthesie
Er is een toegenomen erkenning dat obese patiënten specifieke zorg nodig hebben tijdens de operatie. Bekijk onze samenvatting van de pre- en postoperatieve behandeling van obese patiënten.
Intraoperatieve beademing van obese patiënten: minimaliseren van postoperatieve longrisico's
De anatomische en fysiologische bijzonderheden van obesitas beïnvloeden het hele proces van algehele anesthesie. Dit geldt vooral wanneer de patiënt in rugligging of in Trendelenburg ligt. De FRC en EELV kunnen aanzienlijk worden verminderd door een verhoogde hoeveelheid atelectase. Dit kan leiden tot ernstige postoperatieve longcomplicaties.
Om dergelijke complicaties te voorkomen is longbeschermende intraoperatieve beademing essentieel. Om atelectase te voorkomen en te zorgen voor voldoende ventilatie bij het toepassen van de aanbevolen parameters (met name lage druk), maakt een recruitmentmanoeuvre (RM) het mogelijk om de longcompliance te verhogen of zelfs te normaliseren. Indien goed uitgevoerd, kan een RM de FRC verhogen door het openen van de atelectische longgebieden, waardoor hypoxemie wordt voorkomen en tegelijkertijd de zuurstofverzadiging en longcompliance wordt verbeterd.
Intraoperatieve beademing van obese patiënten
Dit whitepaper richt zich op de beademing tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie. U krijgt een overzicht van belangrijke klinische aspecten voor het minimaliseren van risico's voor obese patiënten tijdens de intraoperatieve beademing - en leest meer over de meningen van deskundigen en praktische tips over verschillende aspecten van het beschermen van obese patiënten in de operatiekamer.
Obese patiënten tijdens het herstel en in de postoperatieve fase
Obese patiënten hebben niet alleen een aangepaste aanpak nodig tijdens pre-oxygenatie, inleiding en onderhoud van de algehele anesthesie, maar ook is aangetoond dat aangepaste ademhalingstechnieken in de onmiddellijke postoperatieve periode belangrijk zijn voor het voorkomen van postoperatieve longcomplicaties.
Risico's
Obese patiënten die lijden aan obstructieve slaapapneu (OSA) of aan het obesitashypoventilatiesyndroom (OHS) kunnen een groot risico lopen op postoperatieve longcomplicaties (PPC's), omdat opiaatgevoeligheid bijdraagt aan de ernst van nachtelijke hypoxie6.
Ze hebben ook meer kans op het ontwikkelen van postoperatief acuut respiratoir falen en hebben een hogere graad van longontsteking. Van morbide obese patiënten is bekend dat ze significant meer en langduriger atelectase preoperatief hebben dan niet-obese patiënten7. Dit verhoogt de ademarbeid nog verder, omdat de patiënt bij een lager longvolume ademt. Dit gaat op zijn beurt gepaard met een vroege afsluiting van de luchtwegen en beperkingen van de expiratoire stroom, wat resulteert in de ontwikkeling van intrinsieke PEEP (PEEPi). Deze factoren worden verergerd in de rugligging - een potentiële uitdaging op de recovery /PACU6.
Aanbevelingen
In het licht van deze factoren moeten obese patiënten in een verhoogde positie worden gehouden, zoals de omgekeerde Trendelenburgpositie of halfzittend. Dit helpt om de intra-abdominale drukeffecten op de longen te verminderen en verbetert de oxygenatie en longcompliance. Continuous positive airway pressure en non-invasieve beademing (NIV) kunnen ook gunstig zijn, omdat ze helpen om de longvolumes te herstellen en te behouden, met name bij morbide obese patiënten. CPAP die onmiddellijk na extubatie wordt aangebracht, in vergelijking met het uitstellen van CPAP op de recovery/PACU, kan helpen om de spirometrie te verbeteren. Ook is aangetoond dat NIV veilig en haalbaar is. Eén studie toonde aan dat het risico op respiratoir falen na extubatie met 16% is afgenomen door de toepassing van NIV direct na extubatie van patiënten met een BMI van >35. Daarnaast wordt postoperatieve vroegtijdige mobilisatie en respiratoire fysiotherapie aanbevolen.6
Technologische inzichten: herstel van obese patiënten
Krijg meer inzicht in hoe onze nieuwste beademingstechnieken op onze anesthesiewerkstations succesvolle protectieve beademingsstrategieën mogelijk maken en de overgang naar spontane ademhaling bij obese patiënten tijdens het herstel ondersteunen.
Blijf op de hoogte: schrijf u in voor onze nieuwsbrief
Wij begrijpen dat u dagelijks voor verschillende uitdagingen staat en tegelijk ook graag op de hoogte blijft van wat er in uw vakgebied speelt. Daar helpen wij u graag bij. U kiest zelf de nieuwscategorieën en ontvangt zo nieuws, kennis en inzichten die relevant en interessant zijn voor uw dagelijkse werk en u wordt als eerste op de hoogte gebracht van nieuwe producten en diensten, trainingen en evenementen van Dräger.
Gerelateerde producten
Dräger Perseus® A500
Dräger SmartPilot View
Dräger Atlan A350/A350 XL
Gerelateerde onderwerpen
Interoperabiliteit van medische technologie
Longprotectie tijdens algehele anesthesie
Menselijke fouten tijdens anesthesie
Longrecruitment tijdens algehele anesthesie
Intraoperatieve spontane ademhaling
Longprotectie met low-flow anesthesie
Uitdagingen bij de inleiding van obese patiënten
Longprotectieve beademing van pediatrische patiënten
Contact met Dräger
—
Bronnen
1 Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2 Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
4 Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.
5 Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.