Voorkom medische fouten tijdens anesthesie

Sommige rapporten lijken te suggereren dat de verantwoordelijkheid voor de fouten vooral ligt bij de anesthesiologen zelf. Onderzoek in de afgelopen jaren heeft echter een schat aan gegevens opgeleverd waaruit blijkt dat vaak ook de werkomgeving de schuldige is.

Dit behelst bijv. een suboptimale inrichting van de werkplek en de zeer complexe taken waarmee anesthesiologen geconfronteerd worden. Andere belangrijke factoren zijn het aantal afleidingen waarmee artsen in ziekenhuizen kampen, alarmmoeheid en suboptimaal ontworpen medische apparaten.

In de afgelopen jaren is in meerdere Europese landen een toenemend aantal ernstige gevallen gemeld van verkeerd aangesloten patiëntbeademingsslangen. Hoewel dit probleem zelden voorkomt, is het belangrijk dat we er alles aan doen om dit te voorkomen. NEN-EN-ISO 80601-2-13 specificeert o.a. de eisen van een anesthesie beademingssysteem. Eén van de wijzigingen in nieuwe versie (2022) heeft betrekking op de slangaansluitingen. Een onjuiste aansluiting van de slangen, wordt hiermee veel beter voorkomen. Het betreft de volgende aanpassingen:

• Wijziging van de diameter van het (hand)beademingsballon-hoekstuk voorkomt foutieve aansluitingen.
• Disposabel beademingsslangen kunnen niet meer worden losgekoppeld / of ongewild loskomen door verlijming waardoor bijvoorbeeld short-cuts worden voorkomen. Dräger heeft slangaansluitingen en beademingsslangen die voldoen aan NEN-EN-ISO 80601-2-13:2022. 

Wij zijn ons bewust van de noodzaak van systemen en support die anesthesisten in staat stellen hun patiënten te beschermen en de best mogelijke zorg te bieden in een complexe en beperkende omgeving. Daartoe bieden wij een breed scala aan functionaliteiten die helpen bij het vrijmaken van cognitieve capaciteiten en het verminderen van de incidentie van menselijke fouten door het weergeven van relevante en zinvolle informatie en het bieden van slimme visualisaties voor een snelle en diepgaande klinische besluitvorming.

Onderstaande whitepapers en inzichten wijzen erop dat de fout niet uitsluitend bij de anesthesioloog ligt, hoewel die vaak wel degene lijkt te zijn die de gevolgen van het systeemfalen moet dragen. Het rapport stelt voor een open foutcultuur te creëren en laat zien hoe de juiste technologie kan bijdragen aan verbetering.