Induksjonsutfordringer hos overvektige pasienter

Som din spesialist i akuttpleie vet vi at overvektige pasienter byr på unike utfordringer og krever spesialisert perioperativ behandling sammenlignet med normalvektige pasienter. Overvektige har en høyere risiko for komplikasjoner, og plassering i ryggleie kan ytterligere begrense deres respiratoriske kapasitet. Derfor er det avgjørende å bruke tilpassede metoder for ventilasjon og posisjonering for å optimalisere preoksygenering, induksjon og restitusjon. Basert på oppdatert forskning har vi utarbeidet en oversikt over tiltak som kan bidra til å redusere risikoen for komplikasjoner i denne pasientgruppen.

Health and Social Care Information Centre (HSCIC), i samarbeid med NHS i Storbritannia, rapporterer en 30 % økning i bariatriske kirurgiske prosedyrer over de siste 10 årene, samt en tidobling av sykehusepisoder relatert til fedme.³ I dag utgjør overvektige pasienter rundt 25 % av alle innleggelser på intensivavdelinger i Storbritannia.³

Den globale økningen i fedme gjør at overvektige kirurgiske pasienter representerer en stadig større utfordring for helsepersonell i operasjonsstuen. Dette fremhever behovet for skreddersydde strategier og ressurser for å møte de komplekse kravene denne pasientgruppen stiller.

Overvekt, spesielt sykelig overvekt, fører til redusert lungevolum, betydelig atelektase i de avhengige lungeregionene og en ventilasjons/perfusjonsmismatch. Samtidig øker både oksygenforbruket og pustearbeidet.⁴ Denne kombinasjonen medfører at arterielle oksygennivåer kan falle raskt etter apné.

Årsaken ligger i spesifikke anatomiske og fysiologiske endringer hos overvektige pasienter, som øker risikoen forbundet med generell anestesi sammenlignet med normalvektige. Dette gjør overvektige pasienter mer utsatt for perioperative komplikasjoner.⁴ En tilpasset strategi for preoksygenering og induksjon kan være nødvendig, da overvektige pasienter desaturerer raskere og håndtering av luftveiene ofte er mer utfordrende.

Standard anestesiinduksjon for elektive kirurgiske pasienter innebærer vanligvis en kort preoksygeneringsperiode, etterfulgt av administrering av anestesimidler, en test av manuell ventilasjon, og deretter enten endotrakeal intubasjon eller plassering av en supraglottisk luftvei. Denne fremgangsmåten er som regel tilstrekkelig for de fleste pasienter.

Hos overvektige pasienter kan imidlertid perioperativ oksygenering og ventilasjon være utfordrende. Overvekt er en kjent risikofaktor for vanskeligheter med maskeventilasjon og/eller trakeal intubasjon.⁵ Redusert lungevolum (f.eks. funksjonell residualkapasitet, FRC), økt ventilasjons-perfusjonsmismatch og hyppige respiratoriske komorbiditeter øker risikoen for hypoksemi og andre respiratoriske komplikasjoner under anestesiinduksjon og luftveisbehandling.⁶

For overvektige og sykelig overvektige pasienter kan det derfor være nødvendig med spesialtilpassede strategier for preoksygenering og induksjon. Uten slike tilpasninger risikerer man ikke bare akutte problemer under induksjon, men også ytterligere komplikasjoner i vedlikeholdsfasen, som økt atelektase, også i den postoperative fasen. En tilpasset tilnærming som tar hensyn til disse pasientenes unike fysiologi kan bidra til å redusere risikoen og forbedre behandlingsresultatene.

Den postoperative fasen kan gi betydelige respiratoriske utfordringer for overvektige pasienter sammenlignet med normalvektige. Mange av effektene fra fedme, som beskrevet i vår brosjyre, vedvarer også etter operasjonen. Overvektige pasienter med obstruktiv søvnapné (OSA) eller overvektshypoventilasjonssyndrom (OHS) har en høyere risiko for postoperative lungekomplikasjoner (PPC), da opiatsensitivitet kan forverre nattlig hypoksi.⁷

Overvektige pasienter har økt sannsynlighet for å utvikle postoperativ akutt respirasjonssvikt og viser en høyere forekomst av lungebetennelse.⁷ Sykelig overvektige pasienter, som allerede har mer atelektase preoperativt enn normalvektige, utvikler betydelig mer atelektase etter ekstubering. Mens atelektase hos normalvektige pasienter vanligvis normaliseres innen 24 timer postoperativt, er det større sannsynlighet for at atelektase vedvarer hos sykelig overvektige.⁸

Vedvarende atelektase øker pustearbeidet, da pasienten puster ved lavere lungevolum, noe som er assosiert med tidlig luftveiskollaps og ekspiratoriske strømningsbegrensninger. Dette kan føre til utvikling av intrinsic PEEP (PEEPi). Disse problemene forverres ytterligere når pasienten ligger i ryggleie, noe som kan bli en utfordring i oppvåkningsrommet.⁷

For å minimere risikoen bør overvektige pasienter plasseres i en forhøyet posisjon, som omvendt Trendelenburg eller med hevet hode og torso. En slik posisjon reduserer effekten av intraabdominalt trykk og bidrar til bedre lungefunksjon.

1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24(2):211–225.
6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.