Wczesna mobilizacja

Personel medyczny często rezygnuje z mobilizowania pacjentów OIT z uwagi na ich stan zdrowia, obejmujący zwłaszcza niestabilność hemodynamiczną, obniżony poziom świadomości i niestabilność oddechową. Edukacja personelu okazuje się skuteczną strategią eliminującą bariery, które czasem istnieją tylko pozornie. Właśnie dlatego wiedza na temat kryteriów wyłączenia, wytycznych oraz oceny stanu pacjentów jest tak ważna.

* Dafoe S. et al., Inter. 2015; 13:2.

* Dubb R. et al., Ann Am Thorac Soc. 2016; 13:724–30.

* Engel H.J. et al., Crit Care Med. Wrz 2013;41(9 Suppl 1): s. 69–80.

Wczesna mobilizacja wymaga poświęcenia czasu pacjentowi oraz zaangażowanego, dobrze wyszkolonego personelu. Jeśli któryś z tych warunków nie zostanie spełniony, cały proces staje się dużo trudniejszy. Wczesna mobilizacja skraca czas pobytu na OIT i w szpitalu, obniżając w rezultacie koszty opieki.

Pilotażowe projekty poprawy jakości opieki mogą pomóc przekonać kierownictwo szpitala do korzyści wynikających z wczesnej mobilizacji.

* Appleton R.T.D. et al., J Intensive Care Soc. 2011; 12:221–7.

* Koo K.K. et al., CMAJ. Open 2016; 4:E448–54.

* Engel H.J. et al., Crit Care Med. Wrz 2013; 41 (9 Suppl 1): s. 69–80.

Według badania z 2015 roku do najważniejszych barier należy brak „kultury mobilności” , co oznacza, że wczesna mobilizacja nie jest postrzegana jako priorytet. Personel nie ma wystarczającej motywacji, aby podejmować się nowych obowiązków. Brakuje także kultury multidyscyplinarnej, wiedzy i wsparcia personelu oraz świadomości korzyści płynących z mobilności.

Należy rozpocząć od projektu pilotażowego, obejmującego na przykład interdyscyplinarny zespół z lekarzem prowadzącym, aby zmienić nastawienie personelu i położyć nacisk na mobilność.

* Dubb R. et al., Ann Am Thorac Soc. 2016; 13:724–30.

* Engel H.J. et al., Crit Care Med. Wrz 2013; 41 (9 Suppl 1): s. 69–80.

Główną barierą w dążeniu do wczesnej mobilizacji wydaje się wątpliwość dotycząca o bezpieczeństwa pacjenta. Pacjenci OIT są podłączeni do różnych urządzeń poprzez szereg przewodów, linii naczyniowych, sond nosowo-żołądkowych, cewników moczowych i układów oddechowych respiratora. Członkowie personelu medycznego zgłaszają obawy przed przypadkowym przerwaniem tych połączeń w trakcie mobilizacji pacjentów.

Należy zacząć od opracowania planu mobilizacji krok po kroku, obejmującego określenie obowiązków, z naciskiem na uporządkowanie przewodów przed uruchomieniem pacjenta i wykorzystania  przenośnych monitorów.

* Hodgson C.L. et al., Crit Care. 2013; 17:207.

* Engel H.J. et al., Crit Care Med. Wrz 2013; 41 (9 Suppl 1): s. 69–80.

Niektórzy otyli pacjenci mogą wymagać uruchomienia dodatkowych zasobów na etapie wczesnych działań mobilizacyjnych, takich jak powiększony personel czy dodatkowe urządzenia do podtrzymywania i zapewnienia równowagi. Tacy pacjenci mogą czuć się zniechęceni lub opierać się przed uczestnictwem w zajęciach mobilizacyjnych. Ponadto wyrażano obawy dotyczące wpływu wczesnej mobilizacji na parametry oddechowe i hemodynamiczne pacjenta. Protokoły, wytyczne i strategie oceny stanu pacjenta mogą pomóc w pokonaniu tych przeszkód.

 * ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Asynchroniczność pacjent-respirator prowadzi do pobudzenia, dyskomfortu i przedłużonej wentylacji, uniemożliwiając wczesną mobilizację. Aby pacjent poczuł się komfortowo, konieczne jest zapewnienie dobrej synchronizacji pacjent-respirator, która poprawia jakość snu i umożliwia działania mobilizacyjne.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, nr 10 (29 września 2006): 1515–22. IdentyfikatorDOI:10.1007/s00134-006-0301-8.

W randomizowanym, kontrolowanym badaniu opublikowanym w czasopiśmie Lancet w 2009 roku wzięło udział 104 pacjentów OIT, którzy byli poddawani wentylacji mechanicznej. W badaniu oceniano skuteczność połączenia codziennego przerywania sedacji z fizykoterapią i terapią zajęciową w odniesieniu do różnych wyników. 59% pacjentów objętych interwencją powróciło do samodzielności funkcjonalnej przy wypisie ze szpitala. Podczas 28-dniowej obserwacji pacjenci z grupy objętej interwencją doświadczyli również o połowę mniej dni występowania zaburzeń świadomości (mediana 2,0 do 4,0 dni) i więcej dni bez respiratora (23,5 do 21,1 dni) niż pacjenci z grupy kontrolnej. Autorzy stwierdzili, że strategia ta była „bezpieczna i dobrze tolerowana oraz skutkowała ogólnie lepszymi wynikami funkcjonalnymi przy wypisie ze szpitala”.

* Schweickert W.D. et al., Lancet. 2009; 3731874–82.

Nowszy przegląd dokonany przez Taito i współautorów, cytujący artykuł z czasopisma Lancet jako „przełomowe badanie”, wskazuje na inne odkrycie. Grupa składająca się z 90 pacjentów wentylowanych mechanicznie była poddawana codziennym 20-minutowym ćwiczeniom na rowerze stacjonarnym przez 5 dni w tygodniu, jako uzupełnienie standardowej opieki, w porównaniu z grupą, która otrzymywała wyłącznie standardową opiekę. W momencie wypisu ze szpitala porównano wyniki testów 6-minutowego marszu. W tym przypadku pacjenci objęci interwencją pokonywali 196 metrów w ciągu 6 minut (mediana), w porównaniu z medianą wynoszącą 143 metry w grupie kontrolnej. Odnotowano u nich również znacznie lepszą sprawność fizyczną, a także wyraźnie zwiększoną siłę mięśni czworogłowych i udowych.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505.

Naukowcy z Johns Hopkins University donoszą o „projekcie poprawy jakości”, który obejmował zatrudnienie rehabilitantów i terapeutów zajęciowych do leczenia 57 pacjentów (wentylowanych mechanicznie przez minimum 4 dni) w ramach programu wczesnej interwencji. U pacjentów poddanych interwencji stwierdzono wyraźne zmniejszenie zużycia benzodiazepin oraz poprawę w zakresie sedacji i zaburzeń świadomości. Ponadto dane administracyjne wykazały skrócenie czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu odpowiednio o 2,1 i 3,1 dnia.

* Needham D.M. et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91:536–42.

W niniejszym badaniu przeanalizowano pięć elektronicznych baz danych zawierających 26 artykułów poświęconych wpływowi wczesnej mobilizacji na długość pobytu w szpitalu, koszty opieki i powikłania medyczne. W tym opracowaniu wczesna mobilizacja wiązała się ze skróceniem czasu trwania zaburzeń świadomości o 2 dni, ograniczeniem ryzyka ponownej hospitalizacji lub zgonu oraz mniejszą liczbą przypadków odrespiratorowego zapalenia płuc, a także zakażeń spowodowanych przez linię centralną i cewniki. Czas pobytu na OIT uległ „statystycznie istotnemu” skróceniu, a koszty całkowite obniżyły się. Autorzy postulują, aby wczesna mobilizacja stała się „standardem opieki nad krytycznie chorymi, ale stabilnymi pacjentami na OIT”.

* Hunter A. et al., Health Care Manag (Frederick). 2014; 33:128–35.

W badaniu dotyczącym wczesnej mobilności u pacjentów OIT poddawanych i niepoddawanych wentylacji mechanicznej stwierdzono, że wczesna mobilizacja skróciła czas pobytu w szpitalu o prawie 20%, zwiększyła odsetek pacjentów wypisywanych do domu bez dalszych zabiegów i obniżyła średni koszt jednego dnia pobytu na OIT – co przyniosło roczne oszczędności netto w wysokości 1,5 miliona dolarów.
Według prospektywnego badania przeprowadzonego na 330 pacjentach OIT, wczesna rehabilitacja w porównaniu ze zwykłą opieką wiąże się z krótszym skorygowanym czasem pobytu na OIT i w szpitalu, co przekłada się na niższe średnie koszty na pacjenta: 41 142 USD w stosunku do 44 302 USD. Autorzy wykazali również, że całkowite koszty były niższe nawet po uwzględnieniu dodatkowych kosztów związanych z utworzeniem zespołu mobilizacyjnego dla grupy interwencyjnej².

* Corcoran J.R. et al., PM R. 2017; 9:113–9.

* Morris P.E. et al., Crit Care Med. 2008; 36:2238–43.

W przeglądzie Cochrane obejmującym 10 badań porównano automatyczne protokoły odzwyczajania od respiratora i SBT (urządzenie automatycznie podejmuje „próby spontanicznego oddychania”) z niezautomatyzowanymi strategiami odzwyczajania od respiratora. Stwierdzono, że zautomatyzowane protokoły odzwyczajania i SBT istotnie skróciły czas odzwyczajania, czas do udanej ekstubacji, pobyt na OIT i zmniejszyły odsetek pacjentów wentylowanych dłużej niż 7/21 dni.

* Burns K.E.A. et al., Cochrane Database Syst Rev. 9 września 2014; (9): CD008638. Identyfikator DOI: 10.1002/14651858.CD008638.pub2