Ventilação protetora durante cirurgia bariátrica

A obesidade tornou-se um grande desafio de saúde mundial e a expectativa é que ela se dissemine ainda mais.¹ No total, o número de pessoas com sobrepeso e obesidade no mundo aumentou de 857 milhões em 1980 para 2,1 bilhões em 2013.² Os pacientes obesos apresentam um determinado conjunto de desafios e demandam cuidados perioperatórios específicos por apresentar um risco mais alto de complicações. Além disso, colocar pacientes obesos em posição supina reduz ainda mais a complacência respiratória. É por isso que diferentes métodos de ventilação e posicionamento devem ser usados para melhorar a pré-oxigenação, a indução e a recuperação. Com base na literatura atual, vários métodos de ventilação e posicionamento permitem reduzir o risco de complicações.

A indução da anestesia padrão inclui um breve período de pré-oxigenação seguido pela injeção de anestésicos, um teste de ventilação manual e a intubação endotraqueal ou colocação de via aérea supraglótica. Essa abordagem convencional é adequada para a maioria dos pacientes. Mas a obesidade pode complicar a oxigenação e a ventilação perioperatórias dos pacientes cirúrgicos e é um fator de risco frequentemente mencionado para a ventilação por máscara e/ou a intubação traqueal⁴. Além dos desafios técnicos, os volumes pulmonares reduzidos (por exemplo, CRF), o aumento no desequilíbrio da relação ventilação/perfusão e as comorbidades respiratórias elevam o risco da indução anestésica e do manuseio das vias aéreas para eventos hipoxêmicos e outras complicações respiratórias⁵. Por isso, pacientes obesos podem demandar abordagens personalizadas à fisiologia deles antes, durante e depois da cirurgia.

As peculiaridades anatômicas e fisiológicas da obesidade afetam todo o processo da anestesia geral. Isso é especialmente verdadeiro quando o paciente está na posição supina ou na posição de Trendelenburg. A capacidade residual funcional (CRF) e a relação ventilação perfusão podem ser significativamente reduzidas em razão do maior número de atelectasias. Isso pode resultar em complicações pulmonares pós-operatórias severas.

Para prevenir essas complicações, a ventilação protetora intraoperatória é essencial. Para evitar atelectasias e garantir a ventilação suficiente ao aplicar os parâmetros recomendados (especialmente pressões baixas), uma manobra de recrutamento alveolar (MRA) permite que a complacência pulmonar aumente ou até normalize. Quando realizado apropriadamente, a MRA aumenta a CRF abrindo as áreas atelectásicas dos pulmões, prevenindo assim a hipoxemia, ao mesmo tempo em que melhora a saturação de oxigênio e a complacência das vias aéreas.

Os pacientes obesos não precisam apenas de abordagens adaptadas durante a pré-oxigenação, indução e manutenção da anestesia geral. Técnicas de cuidados respiratórios modificados no pós-operatório imediato também se mostraram importantes na prevenção de complicações pulmonares pós-cirúrgicas.

¹ Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.

² Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

³ Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.

⁴ Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.

⁵ Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.