Ventilação protetora durante cirurgia bariátrica - Ventilação protetora durante cirurgia bariátrica — métodos de anestesia adaptados

Ventilação protetora durante cirurgia bariátrica

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Resumo

A obesidade tornou-se um grande desafio de saúde mundial e a expectativa é que ela se dissemine ainda mais.No total, o número de pessoas com sobrepeso e obesidade no mundo aumentou de 857 milhões em 1980 para 2,1 bilhões em 2013.2 Os pacientes obesos apresentam um determinado conjunto de desafios e demandam cuidados perioperatórios específicos por apresentar um risco mais alto de complicações. Além disso, colocar pacientes obesos em posição supina reduz ainda mais a complacência respiratória. É por isso que diferentes métodos de ventilação e posicionamento devem ser usados para melhorar a pré-oxigenação, a indução e a recuperação. Com base na literatura atual, vários métodos de ventilação e posicionamento permitem reduzir o risco de complicações.

Ventilação protetora de pacientes obesos durante anestesia geral

À medida que a obesidade aumenta no mundo, os pacientes cirúrgicos obesos representam um desafio cada vez maior para os médicos da sala cirúrgica. A obesidade, especialmente a obesidade mórbida (índice de massa corporal superior a 40 kg/m2), causa redução dos volumes pulmonares, atelectasias significativas nas regiões dependentes dos pulmões e desequilíbrio da relação ventilação/perfusão. Ao mesmo tempo, o consumo de oxigênio e o trabalho respiratório aumentam.³ Isso amplia os riscos associados à anestesia geral e torna os pacientes obesos propensos a complicações pré-operatórias graves.³ Assim, pode ser considerada uma estratégia alterada para pré-oxigenação e indução de pacientes obesos, uma vez que a dessaturação dos pulmões ocorre rapidamente, e o manuseio das vias aéreas pode ser difícil.

Obesidade durante a fase de indução: o que é preciso ter em mente

A indução da anestesia padrão inclui um breve período de pré-oxigenação seguido pela injeção de anestésicos, um teste de ventilação manual e a intubação endotraqueal ou colocação de via aérea supraglótica. Essa abordagem convencional é adequada para a maioria dos pacientes. Mas a obesidade pode complicar a oxigenação e a ventilação perioperatórias dos pacientes cirúrgicos e é um fator de risco frequentemente mencionado para a ventilação por máscara e/ou a intubação traqueal4. Além dos desafios técnicos, os volumes pulmonares reduzidos (por exemplo, CRF), o aumento no desequilíbrio da relação ventilação/perfusão e as comorbidades respiratórias elevam o risco da indução anestésica e do manuseio das vias aéreas para eventos hipoxêmicos e outras complicações respiratórias5. Por isso, pacientes obesos podem demandar abordagens personalizadas à fisiologia deles antes, durante e depois da cirurgia.

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Ventilação intraoperatória de pacientes obesos: minimizar riscos pulmonares pós-operatórios

As peculiaridades anatômicas e fisiológicas da obesidade afetam todo o processo da anestesia geral. Isso é especialmente verdadeiro quando o paciente está na posição supina ou na posição de Trendelenburg. A capacidade residual funcional (CRF) e a relação ventilação perfusão podem ser significativamente reduzidas em razão do maior número de atelectasias. Isso pode resultar em complicações pulmonares pós-operatórias severas.

Para prevenir essas complicações, a ventilação protetora intraoperatória é essencial. Para evitar atelectasias e garantir a ventilação suficiente ao aplicar os parâmetros recomendados (especialmente pressões baixas), uma manobra de recrutamento alveolar (MRA) permite que a complacência pulmonar aumente ou até normalize. Quando realizado apropriadamente, a MRA aumenta a CRF abrindo as áreas atelectásicas dos pulmões, prevenindo assim a hipoxemia, ao mesmo tempo em que melhora a saturação de oxigênio e a complacência das vias aéreas.

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Ventilação intraoperatória de pacientes obesos

Este artigo técnico dedica-se à ventilação durante a fase de manutenção da anestesia. Obtenha uma visão geral de aspectos clínicos importantes para minimizar os riscos para pacientes obesos durante a ventilação intraoperatória e leia mais sobre opiniões de especialistas e dicas práticas sobre vários aspectos da ventilação protetora para pacientes obesos na sala cirúrgica.

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Pacientes obesos durante a recuperação e a fase pós-operatória

Os pacientes obesos não precisam apenas de abordagens adaptadas durante a pré-oxigenação, indução e manutenção da anestesia geral. Técnicas de cuidados respiratórios modificados no pós-operatório imediato também se mostraram importantes na prevenção de complicações pulmonares pós-cirúrgicas.

Anestesista ventila paciente obeso em posição elevada

Riscos

Os pacientes obesos que sofrem de apneia obstrutiva do sono (AOS) ou de síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO) podem ter maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), pois a sensibilidade aos opiáceos aumenta a severidade da hipóxia noturna.6

Eles também têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência respiratória aguda pós-operatória e taxas mais altas de pneumonia. Pacientes com obesidade mórbida são conhecidos por apresentarem significativamente mais atelectasia de longa duração no pré-operatório quando comparados a pacientes não obesos.7 Isso aumenta ainda mais o trabalho respiratório, pois o paciente respirará com volumes pulmonares menores. Por sua vez, esse fato está associado ao fechamento precoce das vias aéreas e às limitações do fluxo expiratório, resultando no desenvolvimento de PEEP intrínseca (PEEPi). Esses fatores pioram na posição supina: possivelmente um desafio na sala de recuperação.6

Anestesista avalia o estado do paciente durante a cirurgia

Recomendações

Considerando esses fatores, os pacientes obesos devem ser mantidos em posição elevada, como a posição de Trendelenburg reversa, ou com a cabeça e o tronco elevados. Isso ajuda a mitigar os efeitos da pressão intra-abdominal nos pulmões e melhora a oxigenação e a complacência pulmonar. A ventilação não invasiva (VNI) também pode ser benéfica, pois ajuda a restaurar e manter os volumes pulmonares, particularmente em pacientes com obesidade mórbida. O CPAP aplicado imediatamente depois da extubação, em comparação com a recuperação tardia, pode ajudar a melhorar a espirometria. A VNI é segura e viável. Um estudo demonstrou uma redução de 16% no risco de insuficiência respiratória pós-extubação pela aplicação de VNI imediatamente após a extubação dos pacientes com IMC > 35. Além disso, são recomendadas a mobilização no início do pós-operatório e a fisioterapia respiratória.6

Por dentro da tecnologia: relatório sobre recuperação de pacientes obesos

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Obtenha mais informações sobre como nossas mais recentes tecnologias de ventilação nas estações de anestesia podem promover o sucesso de estratégias de ventilação protetoras e apoiar a transição para a respiração espontânea de pacientes obesos durante a recuperação.

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Fontes

1 Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.

2 Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

3 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.

4 Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.

5 Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.