Alguns relatórios parecem sugerir que os médicos são os únicos responsáveis pelos erros. Mas as pesquisas ao longo dos últimos anos trouxeram muitos dados mostrando que a culpa, normalmente, é do ambiente de trabalho. Na anestesia, isso inclui a organização inadequada do local e as tarefas de alta complexidade que os anestesistas devem realizar. Outros fatores importantes são o número de distrações, como a fadiga por alarmes, e o design abaixo do ideal dos equipamentos médicos.
