Resumo
—Os pacientes pediátricos são um desafio especial para os anestesistas. A mortalidade de crianças relacionada à anestesia é estimada atualmente em 1:30.000, comparado a 1:250.000 em adultos. Portanto, fica claro que ainda há espaço para melhorar os padrões de ventilação para crianças em anestesia geral. No momento, há muito pouca evidência sobre as práticas de ventilação pediátrica durante a cirurgia, o que pode fazer com os anestesistas pediátricos determinem as configurações de ventilação principalmente com base na experiência pessoal1. Aqui, discutimos as principais considerações da ventilação de crianças e recém-nascidos e oferecemos mais informações sobre esse tópico para ajudar você a proteger seu paciente da melhor forma.
Ventilação protetora pulmonar de pacientes pediátricos durante anestesia geral
—Os desafios específicos de se anestesiar recém-nascidos, bebês e crianças pequenas se refletem na maior mortalidade perioperatória dos pacientes pediátricos em comparação com os adultos. A incidência de paradas cardíacas intraoperatórias é 1:10.000, e as causas respiratórias são responsáveis por cerca de um terço das mortalidades pediátricas. As armadilhas e os riscos para crianças pequenas e, especialmente, recém-nascidos, foram confirmados recentemente no estudo APRICOT, que analisou um total de 31.000 procedimentos anestésicos em cerca de 30.000 crianças tratadas em 261 centros em 33 países europeus.
Ventilação de pacientes pediátricos: o que é preciso ter em mente?
Um RCT grande (estudo APRICOT) descobriu recentemente que 5,2% dos pacientes de cirurgia pediátrica sofrem complicações graves relacionadas à anestesia — e as complicações respiratórias são um percentual significativo delas. Por isso, é importante levar em consideração várias condições, como tempos curtos de dessaturação de oxigênio (tolerância à apneia), alta resistência das vias aéreas, doenças preexistentes (congênitas) e outras, além de lembrar que os parâmetros de ventilação, inclusive volumes correntes, pressão inspiratória e PEEP, também podem precisar ser adaptados.
Evitando armadilhas durante a ventilação
Deslocamento dos tubos
Às vezes, o tubo é colocado em uma posição muito baixa nas vias aéreas. As vias aéreas das crianças pequenas têm apenas cerca de 2 cm de comprimento antes da bifurcação, por isso há um risco alto de ventilar apenas o pulmão direito ou o esquerdo. Em ocasiões raras, um tubo é colocado em uma posição muito alta e pode facilmente escorregar. O posicionamento correto do tubo deve ser validado (por raio-x), especialmente em intubações de longo prazo.
Saturação de oxigênio
A saturação de oxigênio deve ser medida antes e depois do duto, devido ao risco de desvio do lado direito para o esquerdo em recém-nascidos, com canal arterial persistente.
Espaço morto
Você deve reduzir o máximo possível o espaço morto distal à peça em Y. Em crianças pequenas, coloque o filtro HME próximo à estação de anestesia, e não próximo ao paciente, e avalie criticamente a necessidade de equipamentos adicionais, como tubos de extensão, etc.
Peso do paciente
Acima de 25 kg, o espaço morto se torna menos relevante. Abaixo de 25 kg é considerado altamente relevante. Todas as pessoas têm um espaço morto anatômico de 2 a 3 ml por kg de peso corporal. Por isso, uma criança de 30 kg tem um espaço morto de 60 ml. Com uma configuração de sistema distal à peça em Y, a mesma quantidade de espaço morto pode ser adicionada, com o risco de hipercapnia ou pressão Vt/vias aéreas inadequada para alcançar a ventilação por minuto adequada.
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Com o objetivo de ajudar o seu hospital a prestar o melhor atendimento possível na ventilação pediátrica, elaboramos uma visão geral para lhe oferecer conhecimentos importantes, com base na literatura e na experiência clínica.
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Fontes
1 Kneyber MC, Intraoperative mechanical ventilation for the paediatric patient, Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015 Sep;29(3):371-9