Health and Social Care Information Centre (HSCIC) împreună cu NHS din Regatul Unit au raportat o creștere de 30% a procedurilor chirurgicale bariatrice în ultimii 10 ani și o creștere de zece ori a episoadelor din spital legate de obezitate. Pacienții obezi din Regatul Unit reprezintă aproximativ 25% dintre toți pacienții primiți în unitățile de terapie intensivă³. Deoarece prevalența obezității crește la nivel global, pacienții obezi supuși intervențiilor chirurgicale vor reprezenta o provocare din ce în ce mai mare pentru medici în sala de operații.

Obezitatea, în special obezitatea morbidă, determină volume pulmonare reduse, atelectazie semnificativă în regiuni pulmonare dependente și o nepotrivire între ventilație și perfuzare. În același timp, cresc consumul de oxigen și efortul la respirație⁴. Această combinație înseamnă că, urmare a instalării apneei, nivelurile de oxigen arterial pot scădea rapid. Cauza acestui lucru rezidă în schimbări specifice în anatomia și fiziologia pacienților obezi, ceea ce amplifică riscurile asociate cu anestezia generală comparativ cu pacienții non-obezi și ceea ce face ca pacienții obezi să fie predispuși la complicații perioperatorii⁴. Se poate lua în calcul o strategie modificată de preoxigenare și inducție a pacienților obezi, deoarece desaturarea se produce rapid în plămâni și managementul căilor respiratorii poate fi dificil.

Faza postoperatorie poate include mai multe provocări respiratorii pentru pacienții obezi comparativ cu cei non-obezi. Efectele obezității descrise în raport persistă în faza postoperatorie. Pacienții obezi care suferă de apnee obstructivă în somn (AOS) sau de sindromul de hipoventilație în obezitate (SHO) pot prezenta un risc mai mare de complicații pulmonare postoperatorii (CPP), deoarece sensibilitatea la opiacee crește severitatea hipoxiei nocturne.⁷.

Pacienții obezi sunt mai susceptibili de a dezvolta insuficiență respiratorie acută postoperatorie și au rate mai mari de pneumonie⁷. Pacienții cu obezitate morbidă, recunoscuți ca prezentând o atelectazie semnificativ mai mare în faza preoperatorie comparativ cu cei non-obezi, vor dezvolta o atelectazie mai mare după extubare. La pacienții obezi, atelectazia dezvoltată în timpul operației va reveni la normal în 24 de ore după operație. La pacienții cu obezitate morbidă este mai probabil ca atelectazia să persiste⁸. Această atelectazie mărește și mai mult efortul la respirație, deoarece pacientul respiră apoi cu volume pulmonare mai mici. Acest lucru este, la rândul său, asociat cu închiderea timpurie a căilor respiratorii și cu limitări ale debitului expirator, ceea ce conduce la dezvoltarea de PEEP intrinsec (PEEPi). Acești factori sunt înrăutățiți în poziția de decubit dorsal - o provocare potențială în salonul de recuperare⁷.

Luând în considerare acești factori, pacienții obezi trebuie ținuți într-o poziție ridicată, cum ar fi poziția Trendelenburg inversată sau cu capul și toracele ridicate. Poziția ridicat atenuează efectele presiunii intraabdominale asupra plămânilor, ceea ce îmbunătățește, în schimb, oxigenarea și capacitatea pulmonară. S-a demonstrat că presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) și ventilația non-invazivă (NIV) sunt benefice, deoarece pot restaura și menține volumele pulmonare și pot reduce efortul la respirație. În special la pacienții cu obezitate morbidă, CPAP aplicat imediat după extubare a îmbunătățit spirometria la 24 de ore după operație comparativ cu inițierea amânată a CPAP extern în salonul de recuperare. De asemenea, s-a demonstrat că se poate face ventilație neinvazivă. Un studiu a demonstrat o reducere de 16% a riscului de insuficiență respiratorie post-extubare prin aplicarea NIV imediat după extubarea pacienților cu un indice al masei corporale >35. În plus, se recomandă mobilizarea postoperatorie timpurie și fizioterapia respiratorie⁷.

Pe scurt: Pacienții obezi nu numai că necesită abordări adaptate în timpul preoxigenării, inducției și menținerii anesteziei generale, ci s-a demonstrat că și tehnicile de asistență respiratorie modificate în perioada imediat postoperatorie sunt importante în prevenirea complicațiilor pulmonare postoperatorii.

1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013 Link
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211–225.
6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.