Mobilizarea timpurie

Condițiile fizice ale pacienților din ATI – în special instabilitatea hemodinamică, un nivel redus de conștiență și instabilitatea respiratorie – împiedică frecvent cadrele medicale să-și mobilizeze pacienții. Instruirea personalului s-a dovedit a fi o strategie eficientă pentru a aborda aceste bariere, care uneori sunt doar percepute.

De aceea, înțelegerea criteriilor de excludere, a ghidurilor și a screeningului sunt esențiale.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Mobilizarea timpurie necesită timp pentru pacient și un personal dedicat, bine pregătit. Dacă oricare dintre acestea sunt limitate, MT va fi mult mai greu de pus în aplicare. Prin reducerea duratei de spitalizare și de ședere la terapie intensivă, MT reduce costurile de îngrijire.

Proiectele pilot de îmbunătățire a calității reprezintă un început bun pentru a demonstra beneficiile MT pentru organizația dumneavoastră.
 

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Potrivit unui studiu din 2015, cele mai importante bariere includ lipsa unei „culturi a mobilității”, ceea ce înseamnă că mobilitatea timpurie nu este văzută ca o prioritate. Interesul personalului pentru volumul de muncă este insuficient, lipsesc cultura multidisciplinară, cunoștințele și sprijinul personalului, dar și expertiza cu privire la beneficiile mobilității.

Începeți cu un proiect pilot care ar include, de exemplu, o echipă interdisciplinară cu un medic lider, pentru a instaura mentalitatea de „mobilitate”.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Un obstacol cheie în obținerea mobilizării timpurii pare să fie preocuparea pentru siguranța pacienților. Pacienții de la ATI sunt conectați la o varietate de dispozitive printr-o multitudine de fire, linii vasculare, tuburi nazogastrice, sonde urinare și tuburi de ventilare. Cadrele medicale raportează că se tem să nu se slăbească/desfacă accidental aceste conexiuni atunci când își mobilizează pacienții.

Începeți cu un plan de mobilitate pas cu pas, care include definirea responsabilităților, cu accent pe descurcarea firelor înainte de terapie și utilizarea monitoarelor portabile.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 Sep;41(9 Suppl 1):S69-80.

Unii pacienți obezi pot necesita resurse suplimentare în timpul activităților de mobilizare timpurie, de exemplu, personal suplimentar și dispozitive suplimentare pentru sprijin și echilibru. Este posibil ca acești pacienți să se simtă mai descurajați sau mai reticenți în a participa la activități de mobilizare. În plus, au fost exprimate îngrijorări cu privire la posibilele efecte ale MT asupra parametrilor respiratori și hemodinamici.

Protocoalele, ghidurile și strategiile de screening vă pot ajuta să depășiți aceste obstacole.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Asincronia pacientului cu aparatul de ventilație duce la agitație, disconfort, ventilație prelungită – și previne procesul de mobilizare timpurie.

Ventilația sincronă este o condiție a confortului pacientului. Îmbunătățește calitatea somnului și permite activități de mobilizare.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine 32, Nr. 10 (29. September 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Un studiu controlat randomizat, publicat în The Lancet în 2009, a inclus 104 pacienți de la ATI cu ventilație mecanică. Studiul a evaluat eficiența asocierii întreruperii zilnice a sedării cu terapia fizică și ocupațională, cu diferite rezultate. 59% dintre pacienții cu intervenție au revenit la starea funcțională independentă la externarea din spital. De asemenea, pe parcursul celor 28 de zile de urmărire, pacienții din grupul cu intervenție au manifestat delir jumătate din numărul de zile (mediana 2,0 față de 4,0 zile) și au stat mai multe zile fără aparat de ventilație (23,5 față de 21,1 zile) comparativ cu grupul de control. Autorii concluzionează că această strategie a fost „sigură și bine tolerată și a dus la rezultate funcționale generale mai bune la externare."

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009;3731874-82.

O analiză mai recentă, realizată de Taito și colab., care citează articolul din Lancet drept un „studiu de referință”, indică o altă investigație. 90 de pacienți ventilați mecanic au fost supuși fie unei sesiuni de exerciții pe bicicletă ergometrică timp de 20 de minute zilnic, 5 zile pe săptămână, pe lângă îngrijirea standard, fie doar îngrijirii standard. În momentul externării din spital, au fost comparate rezultatele testelor de mers pe jos timp de 6 minute. Astfel, pacienții cu intervenție au parcurs o distanță mediană de 196 de metri în 6 minute, față de mediana de 143 de metri a grupului de control. De asemenea, au avut o funcție fizică semnificativ mai bună, precum și o forță a cvadricepșilor și femurului semnificativ crescută.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505. 

Cercetătorii de la Universitatea Johns Hopkins raportează despre un „proiect de îmbunătățire a calității” care a inclus angajarea de fizioterapeuți și terapeuți ocupaționali pentru a trata 57 de pacienți (ventilati ≥4 zile) într-un program de „intervenție timpurie”. Pacienții cu intervenție au prezentat o scădere semnificativă a utilizării benzodiazepinelor și o stare de sedare și delir îmbunătățită. În plus, datele administrative au demonstrat o scădere a duratei de spitalizare (LOS) în ATI și în spital cu 2,1 și, respectiv, 3,1 zile.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

Acest studiu de cercetare a analizat cinci baze de date electronice cu 26 de articole axate pe efectele MT asupra LOS, costului îngrijirii și complicațiilor medicale. În această lucrare, MT a sugerat o scădere a delirului cu 2 zile, un risc mai mic de reinternare sau deces și mai puține cazuri de pneumonie asistată de ventilator, precum și de infecții din cauza liniei centrale și cateterului. LOS în ATI a prezentat o reducere „statistic semnificativă”, iar costurile totale au fost mai mici. Autorii solicită ca MT să devină un „standard de îngrijire pentru pacienții grav bolnavi, dar stabili, din secția de terapie intensivă”.

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35.

Un studiu care investighează mobilitatea timpurie la pacienții de la ATI ventilați și neventilați a constatat că mobilizarea timpurie a redus LOS cu aproape 20%, a crescut procentul de pacienți externați fără servicii suplimentare și a scăzut costul mediu pe zi în ATI - rezultând o economie netă anualizată de 1,5 milioane de dolari.

Conform unui studiu prospectiv la 330 de pacienți din terapie intensivă, reabilitarea timpurie, în comparație cu îngrijirea obișnuită, se asociază cu o perioadă de timp mai scurtă, ajustată, în terapia intensivă și de spitalizare, ceea ce se traduce prin costuri medii mai scăzute per pacient: 41.142 USD față de 44.302 USD. Autorii au arătat, de asemenea, că costurile totale au fost mai mici chiar și după luarea în calcul a costurilor suplimentare asociate cu implementarea echipei de mobilitate pentru grupul cu intervenție.2.
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008;36:2238-43.

O analiză Cochrane a 10 studii a comparat sistemele automate de separare și SBT (aparatul realizează automat „probe de respirație spontană”) cu strategiile de separare neautomatizate. S-a constatat că sistemele automate de separare și SBT au scăzut semnificativ timpul de separare, timpul până la extubarea cu succes, șederea în ATI și proporțiile de pacienți care beneficiază de ventilație mai mult de 7/21 de zile.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2