Ранняя мобилизация в ОРИТ

Физическое состояние пациентов в отделении интенсивной терапии, особенно гемодинамическая нестабильность, сниженный уровень сознания и нестабильность дыхания, часто не позволяют лицам, осуществляющим уход, мобилизовать пациентов. Обучение персонала оказалось эффективной стратегией устранения этих барьеров, которые бывают иногда  лишь кажущимися.

Вот почему понимание критериев исключения, рекомендаций и скрининга имеет решающее значение.

* Dafoe S et al., Inter. 2015;13:2.

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 сент.;41(9 Suppl 1):S69-80.

Мероприятия ранней мобилизации требуют выделения определенного времени и наличия специализированного, хорошо обученного персонала. Если какой-либо из этих факторов будет в дефиците, реализовать РM будет намного сложнее. Сокращая продолжительность пребывания в ОИТ и госпитализации, РМ снижает затраты на лечение.

Пилотные проекты по улучшению качества — хорошее начало, чтобы доказать преимущества РM в вашей организации..
 

* Appleton RTD et al., J Intensive Care Soc. 2011;12:221-7.

* Koo KK et al., CMAJ. Open 2016;4:E448-54.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 сент.;41(9 Suppl 1):S69-80.

Согласно исследованию 2015 года, к наиболее важным барьерам относится отсутствие «культуры мобильности» , что означает, что ранняя мобилизация не рассматривается в качестве приоритета. Существует недостаточная заинтересованность персонала в выполнении рабочей нагрузки, отсутствие междисциплинарной культуры, знаний и поддержки персонала, а также знаний о преимуществах мобильности.

Начните с пилотного проекта, который будет включать, например, междисциплинарную команду с общим врачом-лидером, чтобы внедрить понятие  «мобильности».

* Dubb R et al., Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724-30.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 сент.;41(9 Suppl 1):S69-80.

Ключевым барьером в проведении ранней мобилизации, по-видимому, является забота о безопасности пациента. Пациенты ОИТ подключены к различным устройствам через множество соединений, внутривенных катетеров, назогастральных зондов, мочевых катетеров и дыхательных шлангов аппарата ИВЛ. Медицинские работники сообщают об опасениях случайного ослабления или разрыва этих подключений при мобилизации своих пациентов.

Начните с пошагового плана мобильности, который включает определение обязанностей с акцентом на распутывание линий подключения перед терапией и использование портативных мониторов.

* Hodgson CL et al., Crit Care. 2013;17:207.

* Engel HJ et al., Crit Care Med. 2013 сент.;41(9 Suppl 1):S69-80.

Некоторым пациентам с ожирением могут потребоваться дополнительные ресурсы во время мероприятий по ранней мобилизации, например, дополнительный персонал и дополнительные устройства для поддержки и равновесия. Эти пациенты могут быть настроены более пессимистично или неохотно участвовать в мероприятиях по мобилизации. Кроме того, были высказаны опасения относительно возможного воздействия РМ на их респираторные и гемодинамические показатели.

Протоколы, рекомендации и стратегии скрининга помогут вам преодолеть эти препятствия.

* ICU Management & Practice 2009/2010, ICU Volume 9; 4

Асинхронность «пациент-аппарат ИВЛ» приводит к тревожности, дискомфорту, большей длительности ИВЛ — и препятствует процессу ранней мобилизации.

Синхронная вентиляция является необходимым условием комфорта пациента. Улучшает качество сна и активизирует двигательную активность.

* Thille, A. et al., Patient-Ventilator Asynchrony during Assisted Mechanical Ventilation. Intensive Care Medicine, Vol. 32, Nr. 10 (29 сентября 2006):1515–22. doi:10.1007/s00134-006-0301-8.

Рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого опубликованы в журнале Lancet в 2009 году, включало 104 пациента, находящихся на ИВЛ в ОИТ. В исследовании оценивали эффективность сочетания ежедневного прерывания седации с физической и трудовой терапией при влиянии на различные исходы. 59 % пациентов, подвергшихся вмешательству, вернулись к статусу самостоятельного функционирования при выписке из стационара. В течение 28 дней наблюдения у пациентов в группе вмешательства также было вдвое меньше дней делирия (в среднем 2,0 по сравнению с 4,0 дней) и больше дней без ИВЛ (23,5 по сравнению с 21,1 дня), чем в контрольной группе. Авторы пришли к выводу, что эта стратегия была «безопасной и хорошо переносимой, и приводила к лучшим функциональным результатам при выписке».

* Schweickert WD et al., Lancet. 2009 июнь;3731874:82-82.

Более поздний обзор, сделанный Taito с соавторами, в котором статья из журнала Lancet цитируется как «основное исследование», указывает на другое исследование. 90 пациентов на ИВЛ проходили 20-минутный сеанс упражнений на велоэргометре ежедневно, 5 дней в неделю, в дополнение к стандартному лечению. Их результаты сравнивали с группой, получавшей только стандартное лечение. Во время выписки из больницы сравнивали результаты теста с 6-минутной ходьбой. В этом тесте пациенты, выполнявшие упражнения, за 6 минут проходили в среднем 196 метров по сравнению со средним показателем 143 метра в контрольной группе. У них значительно улучшилась физическая функция, а также существенно увеличилась сила четырехглавой мышцы и мышц бедра.

* Taito S et al., Intensive Care. 2016;4:50.
* Burtin C et al., Crit Care Med. 2009;37:2499-2505. 

Исследователи из Университета Джона Хопкинса сообщают о «проекте улучшения качества», который включал привлечение физиотерапевтов и эрготерапевтов для лечения 57 пациентов (пребывавших на ИВЛ ≥ 4 дней) по схеме «раннего вмешательства». У пациентов, принимавших участие во вмешательстве, наблюдалось заметное снижение использования бензодиазепинов и улучшение седации и снижения проявлений делирия. Кроме того, административные данные продемонстрировали снижение продолжительности пребывания в стационаре (ПБС) в ОИТ и в больнице на 2,1 и 3,1 дня соответственно.

* Needham DM et al., Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:536-42.

В этом исследовании были проанализированы пять электронных баз данных с 26 статьями, посвященными влиянию РМ на ПБС, затраты на лечение и медицинские осложнения. В этой статье было продемонстрировано влияние PM на уменьшение продолжительности делирия на 2 дня, снижение риска повторной госпитализации или смерти, а также меньшее количество случаев вентилятор-ассоциированной пневмонии, инфекций связанных с центральным катетером и инфузионными системами. ПБС в ОИТ уменьшилось «со статистической значимостью», а общие затраты снизились. Авторы призывают к тому, чтобы РМ стала «стандартом ухода за тяжелобольными, но стабильными пациентами в ОИТ».

* Hunter A et al., Health Care Manag (Frederick). 2014;33:128-35

Исследование, в котором изучалась ранняя мобилизация у пациентов в ОИТ с ИВЛ и без ИВЛ, показало, что ранняя мобилизация снижает ПБС почти на 20%, увеличивает процент пациентов, выписанных домой без дальнейшего обслуживания, и снижает среднюю стоимость дня в ОИТ, что приводит к чистой годовой экономии средств в размере 1,5 млн долларов США.

Согласно проспективному исследованию с участием 330 пациентов в ОИТ ранняя реабилитация по сравнению с обычным лечением связана с более коротким скорректированным периодом ОИТ и продолжительностью ПБС, что приводит к более низким средним затратам на одного пациента: 41 142 $ по сравнению с 44 302 $. Авторы также показали, что общие затраты были снижены даже после учета дополнительных затрат, связанных с внедрением команды мобилизации в группу медицинского персонала.².
 

* Corcoran JR et al., PM R. 2017;9:113-9.

* Morris PE et al., Crit Care Med. 2008 / 43

В Кохрейновском анализе 10 исследований системы автоматизированного отлучения и SBT (аппарат автоматически выполняет «тест на спонтанное дыхание») сравнивались со стратегиями неавтоматизированного отлучения. Они обнаружили, что системы автоматизированного отлучения и SBT значительно сокращают время отлучения, время до успешной экстубации, пребывание в ОИТ и долю пациентов, получающих ИВЛ более 7/21 дней.

* Burns KEA et al., Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9; (9):CD008638. doi: 10.1002/14651858.CD008638.pub2