Прежде дискуссия о протективной вентиляции в операционной фокусировалось на том, как оптимизировать параметры ИВЛ для защиты легких пациента. Но ограничивается ли эта тема параметрами принудительной искусственной вентиляции? Не будет ли спонтанное дыхание более полезным, если применять его как можно раньше в конце общей анестезии или как можно раньше после обеспечения проходимости дыхательных путей?

Опубликованные данные указывают на положительный эффект интраоперационного спонтанного дыхания¹. В то время как аэрация легких во время принудительной вентиляции нарушается и может привести к несоответствию вентиляции и перфузии, спонтанное дыхание, по-видимому, больше подходит для зависимых отделов легких, поэтому оно может привести к более физиологичному распределению воздуха. Как следует из опубликованных данных, спонтанное дыхание находящегося под наркозом пациента может быть недостаточным для достижения заданной оксигенации, но оно может лучше поддерживаться, например, вентиляцией с поддержкой давлением (PSV). Потенциальными преимуществами PSV являются улучшение синхронизации пациент-вентилятор и связанное с этим уменьшение работы дыхания и повышение его комфортности дыхания². Кроме того, подтверждено, что использование PSV во время операции у пациентов с ларингеальной маской (LMA) по сравнению с непрерывной принудительной вентиляцией сокращает время пробуждения после наркоза и потребление пропофола³.

Выход из наркоза и вся послеоперационная фаза – это критические периоды, в течение которых чаще всего возникают легочные осложнения. Анестезиологи обычно стремятся сохранять глубину анестезии постоянной настолько, насколько это позволяет операция. К концу операции анестезиолог прекращает подачу анестетика, чтобы обеспечить возвращение спонтанного дыхания и последующую экстубацию. Вымывание ингаляционных анестетиков может выполняться постепенно или быстро за счет использования больших потоков свежего газа и/или гипервентиляции. Последнее вызывает снижение PaCO₂ с последующим риском снижения мозгового кровотока. Кроме того, такая ускоренная процедура может не оставить достаточно времени для соответствующего перераспределения анестетика из менее перфузированных тканей с более высоким растворением. Это может повлечь повышение уровней анестетиков в центральных отделах и последующему угнетению дыхания в послеоперационной палате. Более того, снижение PaCO₂ уменьшает дыхательную активность и может задержать восстановление спонтанного дыхания.^{4, 5}.

Более плавный выход из наркоза может осуществляться путем снижения глубины наркоза до конца операции, что способствует более раннему началу спонтанного дыхания. В частности, после длительного наркоза снижение глубины анестезии лучше начинать раньше. При этом самостоятельное дыхание может также начаться раньше, но его уровень, вероятно, будет недостаточен для поддержания нормальной артериальной оксигенации. Для предотвращения гипоксемии во время этой фазы может быть полезной адекватная поддержка самостоятельного дыхания⁶. Отмечено, что самостоятельное дыхание во время наркоза связано с гиперкапническим ацидозом и увеличением работы дыхания, как у здоровых пациентов, так и у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Для облегчения процесса в наркозных аппаратах применяются режимы поддерживающей вентиляции. Вентиляция с поддержкой давлением (PSV) в настоящее время широко доступна и предназначена для поддержки самостоятельного дыхания при одновременном снижении диссинхронии пациента и вентилятора⁶. Кроме этого, PSV обеспечивает более эффективный газообмен по сравнению с вентиляцией с CPAP без поддержки во время анестезии с ларингеальной маской (LMA). PSV поддерживает достижение оптимальных дыхательных объемов и, по сравнению с самостоятельным дыханием без поддержки, увеличивает минутный объем, снижает etCO₂ и улучшает оксигенацию^{6, 7}. Было также установлено, что самостоятельное интраоперационное дыхание с поддержкой PSV сокращает время удаления LMA, время пробуждения и даже потребление пропофола⁶.

Резюмируем: переход от принудительной вентиляции к самостоятельному дыханию – это важный аспект наркоза.