Пациенты, страдающие ожирением, нуждаются в особом подходе в периоперационном периоде. У них выше риск возникновения осложнений по сравнению с пациентами без избыточного веса.

При этом нахождение пациентов с ожирением в положении "лежа на спине" дополнительно снижает комплаенс лёгких. Поэтому для достижения наилучшего результата преоксигенации, индукции и восстановления необходимо использовать другие методы вентиляции и позиционирования, чем при работе с обычными пациентами. В этом разделе мы рассказываем, как минимизировать риски, вызванные значительным лишним весом пациента.

Стандартная индукция анестезии для плановых хирургических операций включает в себя короткий период преоксигенации с последующим введением анестетиков, пробную вентиляцию вручную и эндотрахеальную интубацию или установку надгортанного воздуховода. Этот стандартный подход для большинства пациентов. Но ожирение может усложнить периоперационную оксигенацию и вентиляцию хирургических пациентов. Ожирение является часто упоминаемым фактором риска при вентиляции с помощью маски и/или эндотрахеальной трубки⁵. Наряду с техническими проблемами уменьшенные объемы легких, несоответствие вентиляции и перфузии, а также сопутствующие респираторные заболевания делают фазу индукции периодом высокого риска развития гипоксемии и респираторных осложнений⁶.

В этих случаях пациенты с ожирением, в том числе морбидным, могут потребовать адаптированных подходов к преоксигенации и индукции. Помимо неотложных проблем во время индукции, возможны дополнительные осложнения (например, нарастание ателектазирования), которые могут сохраняться в послеоперационном периоде, если подход к преоксигенации и индукции не соответствует физиологическим особенностям этих пациентов.

Пациенты с ожирением в послеоперационный период могут столкнуться с большим количеством респираторных проблем, чем пациенты без этого диагноза. Эффекты, описанные в нашей брошюре, сохраняются в послеоперационный период. В частности, у пациентов с лишним весом, страдающих от обструктивного сонного апноэ или от синдрома гиповентиляции вследствие ожирения, риск послеоперационных легочных осложнений может быть выше, так как чувствительность к опиатам увеличивает опасность ночной гипоксии⁷.

Риски

Пациенты с ожирением более склонны к развитию послеоперационной острой дыхательной недостаточности и чаще заболевают пневмонией⁷. Пациенты с морбидным ожирением по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением, значительно чаще имеют ателектазы после экстубации. У пациентов, не страдающих ожирением, ателектаз, возникший в ходе операции, полностью исчезает в течение 24 часов после операции. У пациентов с морбидным ожирением ателектаз сохраняется чаще⁸. Этот ателектаз дополнительно увеличивает работу дыхания, так как пациент дышит при более низких объемах легких. Это, в свою очередь, связано с ранним закрытием дыхательных путей и ограничениями потока выдоха, что ведет к развитию внутреннего PEEP (PEEPi). Эти факторы усугубляются при положении пациента лежа на спине, что создает потенциальную проблему в послеоперационной палате⁷.

Рекомендации

В свете этих факторов, пациентов с ожирением следует держать в приподнятом положении, например, в обратном положении Тренделенбурга или с поднятыми головой и туловищем. Подъем ослабляет воздействие интраабдоминального давления на легкие, что улучшает оксигенацию и комплайнс легких. Как было продемонстрировано, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и неинвазивная вентиляция (NIV) полезны, поскольку они могут восстанавливать и поддерживать объемы легких и уменьшать работу дыхания. В частности, у пациентов с морбидным ожирением применение CPAP сразу после экстубации улучшало спирометрию через 24 часа после операции по сравнению с применением внешнего CPAP позже в послеоперационной палате. Было также показано, что NIV безопасна и осуществима. В одном исследовании было продемонстрировано снижение риска постэкстубационной дыхательной недостаточности на 16% путем применения NIV сразу после экстубации пациентов с ИМТ > 35. Кроме того, рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация и дыхательная физиотерапия⁷.