Индукция у пациентов с ожирением

Защита легких пациентов с ожирением во время общей анестезии

Пациенты, страдающие ожирением, нуждаются в особом подходе в периоперационном периоде. У них выше риск возникновения осложнений по сравнению с пациентами без избыточного веса.

При этом нахождение пациентов с ожирением в положении "лежа на спине" дополнительно снижает комплаенс лёгких. Поэтому для достижения наилучшего результата преоксигенации, индукции и восстановления необходимо использовать другие методы вентиляции и позиционирования, чем при работе с обычными пациентами. В этом разделе мы рассказываем, как минимизировать риски, вызванные значительным лишним весом пациента.

В чем сложность индукции общей анестезии для пациентов с ожирением?

По данным исследований1, все больше пациентов с диагнозом "ожирение" в анамнезе подвергаются хирургическим операциям. Ожирение является одной из глобальных проблем здравоохранения. Как показывают результаты исследования Global Burden of Disease Study 2013, с 1980 до 2013 года общее количество людей с избыточным весом и ожирением во всем мире выросло на 27,5% у взрослых и на 47,1% у детей2. В целом, число людей с избыточным весом и ожирением во всем мире возросло с 857 миллионов (1980 г.) до 2,1 миллиарда (2013 г.)2. Ожидается, что в будущем ситуация только усугубится. Ожирение, по-видимому, является феноменом не только развитых западных стран, поскольку большинство других частей мира также демонстрирует значительный рост распространения ожирения2.

Существуют различные уровни ожирения (от легкого до морбидного). Ожирение считается морбидным при ИМТ от 40, а избыточная масса тела составляет 45 кг (см. Таблицу).

Классификация ожирения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Индекс массы тела (ИМТ), кг.м²

Классификация

< 18,5

Недостаточный вес

18,5 – 24,9

Нормальный

25,0 – 29,9

Избыточный вес

30,0 – 34,9

Ожирение 1

35,0 – 39,9

Ожирение 2

> 40,0

Ожирение 3 (ранее "морбидное ожирение")

Информационный центр охраны здоровья и социальной помощи (HSCIC) вместе с Национальной системой здравоохранения Великобритании сообщили об увеличении количества бариатрических операций за последние 10 лет на 30% и о десятикратном увеличении количества клинических случаев, связанных с ожирением. В Великобритании пациенты с ожирением составляют около 25% всех пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии3. По мере распространения ожирения серьезность проблем, связанных с хирургическими пациентами, страдающими ожирением, будет возрастать.

Почему у пациентов с ожирением после анестезии чаще возникают осложнения?

Ожирение и особенно морбидное ожирение приводит к уменьшению объема легких, значительным ателектазам в зависимых отделах легких и несоответствию вентиляции и перфузии. В то же время увеличивается потребление кислорода и работа дыхания4. Такое сочетание означает, что после наступления апноэ артериальный уровень кислорода может уменьшаться очень быстро. Это происходит из-за специфических изменений в анатомии и физиологии больных с ожирением. Они усиливают риски, связанные с общим наркозом по сравнению с пациентами с нормальным весом. Следовательно, пациенты с ожирением склонны к периоперационным осложнениям4. Для них может рассматриваться особая стратегия преоксигенации и индукции, поскольку десатурация происходит быстро и обеспечение проходимости дыхательных путей может быть затруднено.

Видео: Общая анестезия у пациентов с ожирением

Протективная ИВЛ во время общей анестезии у пациентов с ожирением

Особенности фазы индукции у пациентов с ожирением

Стандартная индукция анестезии для плановых хирургических операций включает в себя короткий период преоксигенации с последующим введением анестетиков, пробную вентиляцию вручную и эндотрахеальную интубацию или установку надгортанного воздуховода. Этот стандартный подход для большинства пациентов. Но ожирение может усложнить периоперационную оксигенацию и вентиляцию хирургических пациентов. Ожирение является часто упоминаемым фактором риска при вентиляции с помощью маски и/или эндотрахеальной трубки5. Наряду с техническими проблемами уменьшенные объемы легких, несоответствие вентиляции и перфузии, а также сопутствующие респираторные заболевания делают индукцию анестезии периодом высокого риска развития гипоксемии и респираторных осложнений6.

В этих случаях пациенты с ожирением, в том числе морбидным, могут потребовать адаптированных подходов к преоксигенации и индукции. Помимо неотложных проблем во время индукции, возможны дополнительные осложнения (например, нарастание ателектазирования), которые могут сохраняться в послеоперационном периоде, если подход к преоксигенации и индукции не соответствует физиологическим особенностям этих пациентов.

Периоперационная защита легких для пациентов с ожирением

Обзор: Индукция у пациентов с ожирением

Получите обзор имеющихся в литературе рекомендаций по преоксигенации и индукции у пациентов с ожирением.

Получить рекомендации

Другие рекомендуемые загрузки

Технология: преоксигенации и индукции анестезии у пациентов с ожирением
Наш комплекс инструментов для индукции у пациентов с ожирением

В данном материале содержится информация о наших технологиях, которые обеспечивают протективную ИВЛ в операционной.

PDF 2.1 MB

Узнайте больше

АНЕСТЕЗИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПРИ ОЖИРЕНИИ
Инфографика: Общая анестезия при ожирении

На схеме в обобщенном виде представлена работа с пациентами с ожирением до, во время и после операции.

PDF 863 KB

Скачать

Интраоперационная вентиляция пациентов с ожирением: минимизация рисков послеоперационных легочных осложнений

Анатомические и физиологические особенности пациентов с ожирением влияют не только на преоксигенацию и индукцию, но и на процесс общей анестезии в целом. Это влияние особенно выражено, когда пациент находится в положении лежа на спине или в положении Тренделенбурга. Во время проведения ИВЛ, даже при умеренно избыточном весе, функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) и объем легких в конце выдоха (EELV) могут быть значительно уменьшены из-за увеличения зоны ателектаза. Это может привести к тяжелым послеоперационным легочным осложнениям.

Для предотвращения таких осложнений может потребоваться интраоперационная протективная вентиляция легких. Чтобы избежать ателектаза и обеспечить достаточную вентиляцию при использовании рекомендованных параметров (особенно низких давлений), может потребоваться маневр рекрутмента (МР). Это позволит увеличить или даже нормализовать комплайнс легких. При правильном выполнении МР может увеличить ФОЕ, открыв ателектатические области легкого и, тем самым, предотвратить гипоксемию, улучшить насыщение кислородом и комплайнс дыхательных путей.

Ознакомьтесь с дополнительными материалами об особенностях проведения анестезии у пациентов с ожирением.

Пациенты с ожирением во время восстановления и в послеоперационный период

Пациенты с ожирением в послеоперационный период могут столкнуться с большим количеством респираторных проблем, чем пациенты без этого диагноза. Эффекты, описанные в нашей брошюре (скачать), сохраняются в послеоперационный период. В частности, у пациентов с лишним весом, страдающих от обструктивного сонного апноэ или от синдрома гиповентиляции вследствие ожирения, риск послеоперационных легочных осложнений может быть выше, так как чувствительность к опиатам увеличивает опасность ночной гипоксии7.

Пациенты с ожирением более склонны к развитию послеоперационной острой дыхательной недостаточности и чаще заболевают пневмонией7. Пациенты с морбидным ожирением по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением, значительно чаще имеют ателектазы после экстубации. У пациентов, не страдающих ожирением, ателектаз, возникший в ходе операции, полностью исчезает в течение 24 часов после операции. У пациентов с морбидным ожирением ателектаз сохраняется чаще8. Этот ателектаз дополнительно увеличивает работу дыхания, так как пациент дышит при более низких объемах легких. Это, в свою очередь, связано с ранним закрытием дыхательных путей и ограничениями потока выдоха, что ведет к развитию внутреннего PEEP (PEEPi). Эти факторы усугубляются при положении пациента лежа на спине, что создает потенциальную проблему в послеоперационной палате7.

В свете этих факторов, пациентов с ожирением следует держать в приподнятом положении, например, в обратном положении Тренделенбурга или с поднятыми головой и туловищем. Подъем ослабляет воздействие интраабдоминального давления на легкие, что улучшает оксигенацию и комплайнс легких. Как было продемонстрировано, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и неинвазивная вентиляция (NIV) полезны, поскольку они могут восстанавливать и поддерживать объемы легких и уменьшать работу дыхания. В частности, у пациентов с морбидным ожирением применение CPAP сразу после экстубации улучшало спирометрию через 24 часа после операции по сравнению с применением внешнего CPAP позже в послеоперационной палате. Было также показано, что NIV безопасна и осуществима. В одном исследовании было продемонстрировано снижение риска постэкстубационной дыхательной недостаточности на 16% путем применения NIV сразу после экстубации пациентов с ИМТ > 35. Кроме того, рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация и дыхательная физиотерапия7.

Заключение: Пациенты с ожирением не только требуют особых подходов во время преоксигенации, индукции и поддержания общей анестезии, было также продемонстрировано, что для предотвращения у них послеоперационных легочных осложнений важно использовать специальные методы ИВЛ немедленно после операции.

Как это работает для перехода к спонтанному дыханию во время восстановления

Наш комплекс инструментов для перехода к спонтанному дыханию

Какие технологии Dräger помогут пациенту с ожирением на этапе восстановления

Узнайте больше

Защита легких во время общей анестезии

Защита легких во время общей анестезии

Узнать больше

Протективная ИВЛ - Интраоперационная спонтанная вентиляция легких c Dräger

Самостоятельное дыхание в интраоперационный период

Узнать больше

Протективная ИВЛ - Низкопоточная анестезия

Низкопоточная анестезия для защиты легких

Узнать больше

Протективная ИВЛ в операционной

обзор всех тем по защитной вентиляции

Узнать больше

Протективная ИВЛ в операционной

Протективная ИВЛ в операционной

Ознакомьтесь с актуальными подходами к протективной ИВЛ во время анестезии. Наши разработки помогут вам реализовывать эту стратегию в операционной

Узнать больше

Остались вопросы?

Контакты

Представитель Dräger в России:
ООО «Дрегер»

Основной офис
107061, Москва,
Преображенская площадь, д. 8,
Бизнес Центр ПРЕО8, блок «Б», 12 этаж

Сервисный центр
109052, Москва,
ул. Новохохловская, д.23, стр.1

+7(495) 775-15-20

Факс: +7(495) 775-15-21

Время работы: Будни 09:00 - 18:00

Сообщите нам об этом

Sources

  1. Candiotti K, Sharma S, Shankar R. Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
  2. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al: Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
  3. Health and Social Care Information Centre. The Health Survey for England - 2012 trend tables. London: Health and Social Care Information Centre, 2013. 2013. http: //www.hscic.gov.uk / catalogue / PUB13219.
  4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
  5. Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):211-225.
  6. Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.
  7. Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis. 2015 May;7(5):943-52.
  8. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002 Dec;95(6):1788-92.