
Получите обзор имеющихся в литературе рекомендаций по преоксигенации и индукции у пациентов с ожирением.
Пациенты, страдающие ожирением, нуждаются в особом подходе в периоперационном периоде. У них выше риск возникновения осложнений по сравнению с пациентами без избыточного веса.
При этом нахождение пациентов с ожирением в положении "лежа на спине" дополнительно снижает комплаенс лёгких. Поэтому для достижения наилучшего результата преоксигенации, индукции и восстановления необходимо использовать другие методы вентиляции и позиционирования, чем при работе с обычными пациентами. В этом разделе мы рассказываем, как минимизировать риски, вызванные значительным лишним весом пациента.
По данным исследований1, все больше пациентов с диагнозом "ожирение" в анамнезе подвергаются хирургическим операциям. Ожирение является одной из глобальных проблем здравоохранения. Как показывают результаты исследования Global Burden of Disease Study 2013, с 1980 до 2013 года общее количество людей с избыточным весом и ожирением во всем мире выросло на 27,5% у взрослых и на 47,1% у детей2. В целом, число людей с избыточным весом и ожирением во всем мире возросло с 857 миллионов (1980 г.) до 2,1 миллиарда (2013 г.)2. Ожидается, что в будущем ситуация только усугубится. Ожирение, по-видимому, является феноменом не только развитых западных стран, поскольку большинство других частей мира также демонстрирует значительный рост распространения ожирения2.
Существуют различные уровни ожирения (от легкого до морбидного). Ожирение считается морбидным при ИМТ от 40, а избыточная масса тела составляет 45 кг (см. Таблицу).
Стандартная индукция анестезии для плановых хирургических операций включает в себя короткий период преоксигенации с последующим введением анестетиков, пробную вентиляцию вручную и эндотрахеальную интубацию или установку надгортанного воздуховода. Этот стандартный подход для большинства пациентов. Но ожирение может усложнить периоперационную оксигенацию и вентиляцию хирургических пациентов. Ожирение является часто упоминаемым фактором риска при вентиляции с помощью маски и/или эндотрахеальной трубки5. Наряду с техническими проблемами уменьшенные объемы легких, несоответствие вентиляции и перфузии, а также сопутствующие респираторные заболевания делают фазу индукции периодом высокого риска развития гипоксемии и респираторных осложнений6.
В этих случаях пациенты с ожирением, в том числе морбидным, могут потребовать адаптированных подходов к преоксигенации и индукции. Помимо неотложных проблем во время индукции, возможны дополнительные осложнения (например, нарастание ателектазирования), которые могут сохраняться в послеоперационном периоде, если подход к преоксигенации и индукции не соответствует физиологическим особенностям этих пациентов.
Анатомические и физиологические особенности пациентов с ожирением влияют не только на преоксигенацию и индукцию, но и на процесс общей анестезии в целом. Это влияние особенно выражено, когда пациент находится в положении лежа на спине или в положении Тренделенбурга. Во время проведения ИВЛ, даже при умеренно избыточном весе, функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) и объем легких в конце выдоха (EELV) могут быть значительно уменьшены из-за увеличения зоны ателектаза. Это может привести к тяжелым послеоперационным легочным осложнениям.
Для предотвращения таких осложнений может потребоваться интраоперационная протективная вентиляция легких. Чтобы избежать ателектаза и обеспечить достаточную вентиляцию при использовании рекомендованных параметров (особенно низких давлений), может потребоваться маневр рекрутмента (МР). Это позволит увеличить или даже нормализовать комплайнс легких. При правильном выполнении МР может увеличить ФОЕ, открыв ателектатические области легкого и, тем самым, предотвратить гипоксемию, улучшить насыщение кислородом и комплайнс дыхательных путей.
Ознакомьтесь с дополнительными материалами об особенностях проведения анестезии у пациентов с ожирением.
Пациенты с ожирением в послеоперационный период могут столкнуться с большим количеством респираторных проблем, чем пациенты без этого диагноза. Эффекты, описанные в нашей брошюре, сохраняются в послеоперационный период. В частности, у пациентов с лишним весом, страдающих от обструктивного сонного апноэ или от синдрома гиповентиляции вследствие ожирения, риск послеоперационных легочных осложнений может быть выше, так как чувствительность к опиатам увеличивает опасность ночной гипоксии7.
Риски
Пациенты с ожирением более склонны к развитию послеоперационной острой дыхательной недостаточности и чаще заболевают пневмонией7. Пациенты с морбидным ожирением по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением, значительно чаще имеют ателектазы после экстубации. У пациентов, не страдающих ожирением, ателектаз, возникший в ходе операции, полностью исчезает в течение 24 часов после операции. У пациентов с морбидным ожирением ателектаз сохраняется чаще8. Этот ателектаз дополнительно увеличивает работу дыхания, так как пациент дышит при более низких объемах легких. Это, в свою очередь, связано с ранним закрытием дыхательных путей и ограничениями потока выдоха, что ведет к развитию внутреннего PEEP (PEEPi). Эти факторы усугубляются при положении пациента лежа на спине, что создает потенциальную проблему в послеоперационной палате7.
Рекомендации
В свете этих факторов, пациентов с ожирением следует держать в приподнятом положении, например, в обратном положении Тренделенбурга или с поднятыми головой и туловищем. Подъем ослабляет воздействие интраабдоминального давления на легкие, что улучшает оксигенацию и комплайнс легких. Как было продемонстрировано, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и неинвазивная вентиляция (NIV) полезны, поскольку они могут восстанавливать и поддерживать объемы легких и уменьшать работу дыхания. В частности, у пациентов с морбидным ожирением применение CPAP сразу после экстубации улучшало спирометрию через 24 часа после операции по сравнению с применением внешнего CPAP позже в послеоперационной палате. Было также показано, что NIV безопасна и осуществима. В одном исследовании было продемонстрировано снижение риска постэкстубационной дыхательной недостаточности на 16% путем применения NIV сразу после экстубации пациентов с ИМТ > 35. Кроме того, рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация и дыхательная физиотерапия7.
Пациенты с ожирением не только требуют особых подходов во время преоксигенации, индукции и поддержания общей анестезии, было также продемонстрировано, что для предотвращения у них послеоперационных легочных осложнений важно использовать специальные методы ИВЛ немедленно после операции.
Ознакомьтесь с дополнительными материалами, которые мы подготовили для вас по этой теме.