การหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองระหว่างการผ่าตัด

จนถึงขณะนี้ การถกประเด็นกันเรื่องการช่วยหายใจพร้อมการปกป้องใน OR มุ่งเน้นไปที่วิธีการเพิ่มประสิทธิภาพพารามิเตอร์ของเครื่องช่วยหายใจเพื่อปกป้องปอดของผู้ป่วย แต่จะมีอะไรอีกไหมที่ควรพูดถึงนอกเหนือจากพารามิเตอร์ของเครื่องช่วยหายใจที่จำเป็น การหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองจะไม่ส่งผลดีกว่าหรือ ไม่ว่าจะเป็นในช่วงใกล้สิ้นสุดการดมยาสลบโดยเร็วที่สุด หรือทันทีหลังจากได้รับการรักษาทางเดินหายใจแล้ว

งานวิจัยนี้บอกถึงผลดีของการหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองระหว่างผ่าตัด ¹ การหายใจเข้าเต็มปอดในระหว่างการช่วยหายใจอาจมีข้อบกพร่อง และนำไปสู่การช่วยหายใจที่แย่ลง/การไหลของเลือดมายังปอดที่ไม่ตรงกัน การหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองดูเหมือนจะเอื้อต่อส่วนที่ขึ้นตรงกับปอด และอาจช่วยกระจายการหายใจทางสรีรวิทยาได้มากขึ้น ตามที่การวิจัยแนะนำ หากผู้ป่วยที่ได้รับยาสลบหายใจด้วยตนเองเพียงอย่างเดียว อาจได้รับออกซิเจนตามเป้าหมายไม่เพียงพอ อาจต้องใช้วิธีอื่นเข้ามาช่วยด้วย เช่น การช่วยหายใจแบบให้แรงดัน (PSV) ข้อดีของ PSV ที่เป็นไปได้คือการซิงโครไนซ์เครื่องช่วยหายใจของผู้ป่วยที่ดีขึ้น ช่วยลดการทำงานของกล้ามเนื้อในการหายใจ และช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น ². นอกจากนี้ จากการทดลองหนึ่ง มีการยืนยันว่าการใช้ PSV ระหว่างการผ่าตัดกับผู้ป่วยที่มีการใช้หน้ากากครอบกล่องเสียง (LMA) เมื่อเทียบกับการช่วยหายใจแบบควบคุมอย่างต่อเนื่อง จะช่วยลดระยะเวลาที่ฤทธิ์ยาสลบสลาย และการใช้ Propofol ³

การสลายของฤทธิ์ยาสลบและระยะหลังผ่าตัดทั้งหมดเป็นช่วงวิกฤตที่อาจพบภาวะแทรกซ้อนในปอดบ่อยที่สุด โดยปกติแล้วผู้เชี่ยวชาญด้านวิสัญญีแพทย์จะพยายามรักษาระดับความลึกของการให้ยาสลบให้น้อยที่สุดเท่าที่จะสามารถทำการผ่าตัดได้ ในช่วงสิ้นสุดการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะยุติการให้ยาสลบเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจได้เองและจะได้เอาท่อช่วยหายใจออกภายหลัง ยาสลบที่ระเหยได้อาจหายไปทีละน้อยหรืออย่างรวดเร็วด้วยการไหลของ Fresh Gas ในระดับสูงและ/หรือภาวะระบายลมหายใจเกิน สำหรับกรณีหลังนั้น จะเกิดขึ้นโดยทำให้ค่า PaCO₂ ลดลง และมีความเสี่ยงตามมาที่การไหลเวียนของเลือดในสมองจะลดลง นอกจากนี้ วิธีการที่รวดเร็วนี้อาจทำให้เหลือเวลาไม่เพียงพอสำหรับการกระจายตัวของยาที่เหมาะสมจากเนื้อเยื่อที่มีเลือดน้อยและมีความสามารถในการละลายสูงกว่า หลังจากนั้น อาจพบการเพิ่มขึ้นของระดับยาสลบในห้องกลางและการกดการหายใจภายหลังในห้องพักฟื้น นอกจากนี้การลด PaCO₂ จะช่วยลดแรงกระตุ้นการหายใจและอาจชะลอการที่ตัวผู้ป่วยเองจะกลับมาหายใจด้วยตนเองได้^{4, 5}

วิธีการที่ราบรื่นกว่าในการการสลายฤทธิ์ยาสลบ อาจเป็นการลดความลึกของการให้ยาสลบก่อนจะสิ้นสุดการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยเริ่มหายใจได้ด้วยตนเองในระยะเริ่มแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการผ่าตัดที่ยาวนาน อาจจะเริ่มต้นลดความลึกของการให้ยาสลบตั้งแต่เนินๆ แทนที่จะรอหลังจากนั้น ผลที่ตามมาคือ ผู้ป่วยอาจกลับมาหายใจด้วยตนเองได้เร็วกว่าเดิม แต่มีแนวโน้มว่าการหายใจนี้อาจจะไม่เพียงพอที่จะรักษาออกซิเจนในเลือดอย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนในระยะนี้ การสนับสนุนที่เพียงพอให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้ด้วยตนเองอาจมีประโยชน์ มีการระบุว่าการหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองในระหว่างการให้ยาสลบทั่วไปมีความสัมพันธ์กับภาวะกรดจากระบบหายใจและการต้องใช้ความพยายามในการหายใจที่เพิ่มขึ้นทั้งในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีและผู้ป่วยที่มีโรคร่วม เพื่อให้กระบวนการนี้เป็นไปอย่างราบรื่น จึงได้มีการนำโหมดการช่วยหายใจ (Assisted Ventilation Mode) เข้ามาช่วยในเครื่องดมยาสลบ ปัจจุบันมีการช่วยหายใจแบบให้แรงดัน (PSV) อย่างแพร่หลายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้ด้วยตนเองและขณะเดียวกันก็ช่วยลดปัญหาของผู้ป่วยที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ (Patient-Ventilator Dysynchrony) นอกจากนี้ ยังเห็นได้ว่า PSV ให้การแลกเปลี่ยนก๊าซที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น เมื่อเทียบกับการช่วยหายใจแบบ Unassisted CPAP ในระหว่างการให้ยาสลบด้วยหน้ากากครอบกล่องเสียง (LMA) PSV ช่วยให้เกิดการส่งปริมาตรลมหายใจที่เหมาะสม และเมื่อเปรียบเทียบกับการหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองโดยไม่ได้รับการช่วยเหลือแล้ว PSV จะช่วยเพิ่มปริมาตรอากาศที่หายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที (Minute Volume) ลด etCO₂ และเพิ่มการหล่อเลี้ยงด้วยอ็อกซิเจน ^{6, 7} นอกจากนี้ ยังพบว่าการหายใจด้วยตัวผู้ป่วยเองเสริมด้วยการช่วยหายใจแบบ PSV ในระหว่างการผ่าตัดช่วยลดเวลาในการถอด LMA ลดระยะเวลาการสลายของฤทธิ์ยาสลบ และลดแม้แต่การใช้ยา Propofol

1. Neuman P, Wrigge H. et al. Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2005 Vol. 33, 5 
2. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1621-3 
3. Capdevila X, Jung B, Bernard N, Dadure C, Biboulet P, Jaber S. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 ธ.ค. 23;9(12):e115139
4. Röpcke H, Wartenberg HC. Inducing spontaneous respiration at the end of surgery Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000 Jul;35(7):459-60. 
5. Sakata DJ, Gopalakrishnan NA, Orr JA, et al. Hypercapnic hyperventilation shortens emergence time from isoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2007 Mar;104(3):587-91. 
6. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e115139. 
7. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. 2000 มิ.ย.;92(6):1621-3.