摘要
肥胖已成为全球性的主要健康问题，且预计有继续蔓延的趋势。11980 年至 2013 年，全球超重和肥胖人口总数从 8.57 亿增加至 21 亿。2 肥胖患者无疑面临一系列问题，其具有较高的并发症风险，因此需要特殊的围术期护理。 此外，让肥胖型患者采用仰卧位，会进一步降低呼吸系统顺应性。 因此，为了改善预氧合、麻醉诱导及复苏的效果，在通气和体位上必须采用不同的方式。 根据当前数据，我们在此探讨如何最大程度减少肥胖患者的并发症风险。
肥胖型患者全麻期间的肺保护
—随着全世界范围内肥胖人数的增加，当对肥胖患者施以外科手术时，医生们面临的挑战也在不断增加。 肥胖症，特别是病态肥胖症（体重指数超过 40.0 kg.m2）会导致肺容量减少，相关肺区域明显肺不张以及通气/灌注不匹配。 同时呼吸所需的氧消耗量和能量也会增加。³ 这会增加全身麻醉的相关风险，并使肥胖患者容易出现严重的围术期并发症。³ 此时可考虑改变肥胖患者的预氧合和诱导策略，原因是肺部氧饱和度下降速度很快，且气道管理可能会更加困难。
诱导阶段的肥胖型患者： 我们应当牢记什么
标准麻醉诱导过程包括：简短的预氧合过程，然后是注射麻醉药物，手动通气测试，以及气管插管或声门上气道置换。 此类标准方法适用于多数患者。 但肥胖会使手术患者的围术期氧合及通气变得复杂化；而且，肥胖也被频繁列为面罩通气及/或气管插管的风险因素4。 除了技术方面的难题外，肺容量的减少（如 FRC）、通气-灌注比例失调的增加及呼吸系统并存疾病都使麻醉诱导及气道管理成为低氧血症及其他呼吸系统并发症的高发阶段5。 因此，术前、术中和术后，肥胖型患者可能都需要适合其具体生理状况的方法。
肥胖型患者的术中通气： 最大程度减少术后肺部并发症的风险
肥胖型患者的解剖学和生理学特性会影响整个全麻过程。 当患者采用仰卧或特伦德伦伯格卧位时尤其如此。 由于肺不张程度增加，FRC 和 EELV 可能会显著减少。 这可能导致严重的术后肺部并发症。
为防止此类并发症，必须在术中进行肺部保护性通气。 在应用推荐的参数（特别是低压参数）时，为避免肺不张并确保通气充分，可能需要采取肺复张操作（RM），因为这会使肺顺应性增加，甚至正常化。 如实施得当，RM 可通过打开肺不张区域并增加 FRC 来防止低氧血症，同时改善血氧饱和度和气道顺应性。
复苏阶段及术后阶段的肥胖型患者
肥胖型患者不仅在全麻的预氧合、诱导及维持阶段需要使用适当的方法，经证明，术后立即使用适当的呼吸治疗技术对于预防术后肺部并发症而言也非常重要。
风险
由于对于镇静剂的敏感性会增加夜间缺氧的严重性，因此，存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或肥胖通气不足综合征（OHS）症状的肥胖型患者可能具有较高的术后肺部并发症风险6
他们也更有可能在术后出现急性呼吸衰竭，且肺炎发生率较高。 与非肥胖型患者相比，病态肥胖型患者在术前具有明显且持久的肺不张。7由于患者呼吸时的肺容量较低，因此增加了呼吸所需的能量。 反过来，这又和早期气道闭合及呼气流量限制有关，会引起内源性 PEEP（PEEPi）。 采用仰卧位时，这种情况会加剧，这是复苏室中面临的潜在难题。6
建议
据此，患者应处于抬高位置，如反向特伦德伦伯格位置，或头高脚低。 这有助于减轻腹腔内压力对肺的影响，并改善氧合和肺顺应性。 持续气道正压通气（CPAP）和无创通气（NIV）有助于恢复和保留肺容量（特别是对于病态肥胖型患者），因而也会有所助益。 相比将外部 CPAP 的启动推迟至恢复室，在拔管后立即使用 CPAP 有助于改善肺活量测定。 NIV 经过证明也是安全可行的。 一项研究显示，对于 BMI > 35 的患者，在拔管后立即实施 NIV，拔管后发生呼吸衰竭的风险降低了 16%。 除此之外，还建议术后尽早活动并采取呼吸物理治疗。6
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资料来源
1 Candiotti K（坎提欧提·K）、Sharma S（沙玛·S）、Shankar R（尚卡尔·R）。Obesity, obstructive sleep apnoea, and diabetes mellitus: anaesthetic implications。 Br J Anaesth 2009;103 (Suppl. 1):i23–30.
2 Ng M（额·M）、Fleming T（弗菜明·T）、Robinson M（罗宾逊·M）等人： Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.
3 Pelosi P（佩洛西·P）、Croci M（克罗奇·M）、Ravagnan I（拉瓦格南·I）等人。The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654–60.
4 Pelosi P（佩洛西·P）、Gregoretti C.（格雷戈雷蒂·C）。 Perioperative management of obese patients。 Best Pract Res Clin Anaesthesiol。 2010;24(2):211–225.
5 Santesson J. Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure。 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1976; 20: 387–94.