手術室中的重大事故 - OR Intubation Scene

手術室中的重大事故

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預防和管理麻醉中的重大事故……是否極為複雜?

今日麻醉領域中,醫療人員知識不斷增長、麻醉程序標準化且訓練有素、科技更進步(如功能複雜的呼吸機)…等,然而,這都只是片面的表象。 實際上,時間壓力、龐大工作量、文書工作增加、患者年齡增加且病情較重、困難的技術和快速更新的知識,則是麻醉領域的另一個面向。

儘管麻醉導致的死亡率下降,但重大事故的發生,仍為患者、家屬、臨床工作人員和機構帶來嚴重後果。

在這種複雜的環境中,如何支援麻醉工作人員?

目前有哪些工具可以用來追踪事件發展?

我們需要新的安全文化嗎?

請繼續閱讀以深入了解複雜的麻醉工作環境如何影響患者安全,目前有哪些方法可以處理這個棘手的情況,以及科技如何提供協助。

安全但更複雜的環境?

麻醉相關死亡率在過去幾十年中顯著下降,但發生重大事故的數量仍然很高。為什麼圍術期的重大事故如此難以控制呢?麻醉不僅棘手,且高度複雜,牽一髮動全身。

Anaesthesia related mortality infographic

安全性專業技術面臨極大的挑戰?

在麻醉方面,圍術期死亡率在過去幾十年中顯著下降1。先進的科技、更好的麻醉藥物、培訓概念、準則和標準…等因素降低了麻醉死亡率,以符合現今國際組織的標準2。 50年前,在健康患者中,因麻醉直接導致的死亡人數為每 10,000 例麻醉病例中有1-2 例,目前此數字已接近每 100,000 例中有1例3。然而,此數據在世界各地的差異極大。儘管西方國家的致命事故顯著減少,但導致麻醉全期發病率的重大事故的數量仍然很高。 根據 NAP4 報告(英國第四次全國審計方案)指出,在全身麻醉期間,嚴重氣道併發症的發生率為每 22,000 例全身麻醉患者中至少有1例,其中吸入性意外為麻醉中氣道相關發病率和死亡率的重要因素4

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Critical incidents
更高的安全性,更複雜的環境?

閱讀我們的白皮書,了解為什麼麻醉不僅棘手而且複雜,以及這如何影響患者安全。

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現在與未來的概念

Safety I and II

2010 年,歐洲麻醉醫師委員會 (EBA) 與歐洲麻醉學會 (ESA) 共同發表了《關於麻醉患者安全的赫爾辛基宣言》, 此宣言代表歐洲對於圍術期護理中改善患者安全之可行做法的共同觀點。

然而,過去十年顯示:在現今臨床急症照護極具挑戰性的工作環境中,需要新的方法來提升患者的安全性。其中一種方法涉及「安全 I」和「安全 II」的概念。

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A European Opinion
需要新概念 - 「安全-II」是答案嗎?

「安全-I」在複雜的工作環境中可能會接近其極限。 閱讀我們的白皮書,了解「安全-II」可能發揮的作用。

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應對此挑戰的有用工具

標準和準則提供了最佳治療方案,以減少過時而無效的做法。標準是權威機構所制定能夠產生最佳結果的條件,而準則則是解釋如何執行任務的「實用助手」。準則和認知輔助工具提供了掌握許多知識並將其提供給臨床醫生的可能性。

這些輔助工具都是追求醫療保健管理高度要求的寶貴工具,而目前的運動則希望能整合複雜的動態過程。但在處理複雜性方面,這並不是「靈丹妙藥」。

對於患者安全,真的有類似「靈丹妙藥」的東西嗎?每個人都清楚,這只可能是一個修辭問題。下載 PDF以深入了解重大事故報告系統和模擬培訓在這種脈絡下可能產生的影響

Helpful Tools
現在有實用工具可用嗎?

標準是執行最佳實踐的有效措施,但它們有局限性。 閱讀我們的白皮書,了解認知輔助工具和其他工具如何促進現今患者安全。

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科技如何在管理複雜性時提供協助

Respiratory care doctor during an operation

科技支援的前景和侷限性

過去數十年的技術進步大幅提高了患者的安全性,自放置導管時使用超音波至臨床氣道管理的新方法(如氣道處理之標準流程、影像喉鏡、移除管路之導管和先進的聲門上氣道設備)5。然而,現代麻醉工作場所的目標是支援臨床團隊在複雜的工作環境中做出快速和正確的決定。

自動化系統可降低麻醉醫師的工作量和人為錯誤的可能性。即使我們看到一些新科技,但這些系統發展成熟仍需要一些時間。今日哪些技術已可運用? 如何支援麻醉人員?現有哪些新工具? 這不僅是本文的重點,也將是本網站未來的文章和主題。

Support by Technology
科技以及科技對患者安全的影響

閱讀我們的白皮書,深入了解科技如何在今日和未來提高患者安全性,以及它的局限性。

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2021 歐洲麻醉研討會: 關注患者安全

2021歐洲麻醉研討會中德爾格衛星研討會裡的臨床講座:輔助系統如何促進麻醉患者的安全性。

價值導向的麻醉

Javier Garcia Fernandez 教授對實證醫學及以價值為本之醫學概念如何促進患者安全提出了不同的看法。

輔助系統——改善患者安全及臨床流程

Goezde Inan 教授以德爾格 SmartPilot View 為例,分享了輔助系統如何降低複雜性以改善臨床成效,同時促進臨床流程的觀點和研究成果。

提升手術室患者安全性的新技術

更新ISO 80601-2-13 - 降低管路連接錯誤之風險

近年來,德國及其他歐洲國家的患者通氣管路連接錯誤之案例與日俱增。即使這個問題很少發生,我們也應盡量避免。即將公佈的 ISO 80601-2-13 將落實新的控制技術,以便盡可能地降低管路連接錯誤的風險。這將影響以此為標準之國家的醫療院所。

新的 ISO 80601-2-13 說明

觀看動畫影片,深入了解新的 ISO 80601-2-13 的技術性變更。

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新 ISO 80601-2-13 的背景知識
新 ISO 80601-2-13 的背景知識

下載我們的白皮書,了解 ISO 80601-2-13 有哪些變更,以及變更原因。

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Draeger ISO-80601-2
新 ISO 80601-2-13 技術性變更的資訊

下載我們的傳單,了解新 ISO 80601-2-13 帶來的契機。

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參考資料

1         Bainbridge, D., Martin, J., Arango, M., Cheng, D., & Evidence-based Peri-operative Clinical Outcomes Research (EPiCOR) Group. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 380, 1075–1081 (2012).

2.         Staender, S. Safety-II and resilience: the way ahead in patient safety in anaesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 28, 735–739 (2015).

3.         Higham, H. & Baxendale, B. To err is human: use of simulation to enhance training and patient safety in anaesthesia. Br J Anaesth 119, i106–i114 (2017).

4.         Cook, T. M., Woodall, N., Frerk, C., & Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 106, 617–631 (2011).

5.         John Doyle, D., Dahaba, A. A. & LeManach, Y. Advances in anesthesia technology are improving patient care, but many challenges remain. BMC Anesthesiol 18, 39 (2018).